Tartalom
A HIV-kezelés sikertelensége akkor következik be, ha kiderül, hogy antiretrovirális gyógyszerei nem képesek elérni a terápia céljait - nevezetesen a HIV vírusaktivitásának elnyomását vagy az immunfunkció helyreállítását az opportunista fertőzések megelőzése érdekében. A kezelés sikertelensége a következőre sorolható: virológiai (a vírusra vonatkozik),immunológiai (az immunrendszerre vonatkozik), vagy mindkettő.A kezelés sikertelenségének első lépéseként meg kell határozni a sikertelenséghez hozzájáruló tényezőt vagy tényezőket, amelyek a következők lehetnek:
- A gyógyszerek optimális betartása
- Szerzett gyógyszerrezisztencia
- Korábbi kezelési kudarc (ok)
- Az élelmiszer-korlátozások gyenge betartása
- Alacsony CD4-kezelés a kezelés előtt
- Társfertőzések (például hepatitis C vagy tuberkulózis)
- Kábítószer-kölcsönhatások
- A gyógyszer felszívódásával vagy anyagcserével kapcsolatos problémák
- Kábítószer-mellékhatások, amelyek befolyásolhatják a betartást
- Kezeletlen depresszió vagy szerhasználat, amely szintén befolyásolhatja a betartást
Virológiai kudarc
A virológiai kudarcot úgy definiálják, hogy képtelenség elérni vagy fenntartani a 200 kópia / ml-nél kisebb HIV-vírusterhelést. Ez nem azt jelenti, hogy egy személynek azonnal terápiát kell váltania, ha a vírusterhelés 200 alá csökken. Ez egyszerűen arra szolgál, hogy az orvos megalapozott klinikai döntést hozzon, miután a beteg betartása és az adagolás gyakorlata biztosított.
Hasonlóképpen, a meghatározás nem utalhat arra, hogy elfogadható az optimálisnál alacsonyabb vírus szuppresszió fenntartása. Még a "szinte észrevehetetlen" vírusterhelésnek (azaz 50-199 kópia / ml) is aggodalomra adhat okot, a legújabb tanulmányok szerint egy féléves periódus alatt fennálló tartós, alacsony szintű vírustevékenység egy éven belül növelheti a virológiai kudarc kockázatát mintegy 400 százalékkal.
(Ezzel szemben az alkalmi vírusos "blips" általában nem jelzi előre a virológiai kudarcot.)
A nem megfelelő gyógyszeradherenciát és a megszerzett gyógyszerrezisztenciát ma a virológiai kudarc két elsődleges okának tekintik, különösen az első vonalbeli terápiában. Kutatások szerint átlagosan minden negyedik betegnél tapasztalható kudarc a rossz betartás következtében, míg a betegek 4-6% -a a szerzett gyógyszerrezisztencia miatt.
Ha a kudarc középpontjában a rossz betartás áll, fontos, hogy az orvos és a beteg is azonosítsa a mögöttes okokat. Sok esetben a terápia egyszerűsítése (például a pirulaterhelés csökkentése, az adagolás gyakorisága) segíthet minimalizálni a betartás funkcionális akadályait. Emellett érzelmi vagy kábítószer-fogyasztási kérdésekkel is foglalkozni kell, szükség esetén kezelési központokhoz vagy támogató tanácsadókhoz kell utalást intézni hozzájuk.
Még akkor is, ha a virológiai kudarcot megerősítik genetikai rezisztencia teszteléssel, fontos, hogy az új terápiával való előrelépés előtt kijavítsák az esetleges adherencia problémákat. Hacsak a betartást nem a HIV kezelésének folyamatos aspektusaként kezelik, a megismétlődés valószínűsége nagy lesz.
HIV-doktor beszélgetési útmutató
Töltse le nyomtatható útmutatónkat a következő orvosi rendelésére, hogy segítsen a megfelelő kérdések feltevésében.
Változó terápia
A virológiai kudarc azt jelenti, hogy a "vírusállományban" lévő vírus egy alcsoportja ellenáll egy vagy több gyógyszer hatóanyagnak. Ha hagyják növekedni, a rezisztens vírus rezisztenciára épít a rezisztenciára mindaddig, amíg a többszörös gyógyszerhiba meg nem történik.
Ha gyógyszerrezisztencia gyanúja merül fel, és a beteg vírusterhelése meghaladja az 500 kópia / ml-t, genetikai rezisztencia tesztet javasolnak. A vizsgálatokat akkor végezzük, amikor a beteg továbbra is a sikertelen kezelési rendet alkalmazza, vagy a kezelés abbahagyásától számított négy héten belül. Ez a beteg kezelési előzményeinek áttekintésével együtt elősegíti a terápia választásának előrehaladását.
A gyógyszerrezisztencia megerősítése után fontos a lehető leghamarabb megváltoztatni a terápiát, hogy megakadályozzuk a további gyógyszerrezisztens mutációk kialakulását.
Ideális esetben az új adag legalább két, de előnyösen három új hatóanyagot tartalmaz. Egyetlen aktív gyógyszer hozzáadása az nem ajánlott, mivel csak növelheti a gyógyszerrezisztencia kialakulását.
A gyógyszerek kiválasztásának speciális felülvizsgálaton kell alapulnia annak érdekében, hogy fel lehessen mérni a lehetséges osztályokon átívelő gyógyszer-rezisztenciát, vagy annak megállapítására, hogy bizonyos gyógyszerek továbbra is alkalmazhatók-e a részleges rezisztencia ellenére.
Kutatások kimutatták, hogy a betegek általában jobban reagálnak a későbbi terápiákra. Ennek oka lehet az a tény, hogy a betegek általában magasabb CD4-számmal rendelkeznek / alacsonyabb a vírusterhelés az új terápia megkezdésekor, vagy hogy az új generációs gyógyszerek egyszerűen jobban kezelik a mély rezisztenciával rendelkező betegeket. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy azok a betegek, akiknek a gyenge betartása miatt sikertelen a terápia, hajlamosak javítani a második vonalbeli terápia betartási arányát.
Fontos azonban megjegyezni, hogy a vírus teljes szuppressziója nem biztos, hogy minden beteg számára lehetséges, különösen azoknál, akik évek óta több terápiát kaptak. Ilyen esetekben a terápiát mindig folytatni kell a minimális gyógyszer-toxicitás biztosítása és a beteg CD4-számának megőrzése céljából.
A kezelés során tapasztalt embereknél, akiknek CD4-száma kevesebb, mint 100 sejt / ml és kevés kezelési lehetőség van, egy másik szer hozzáadása segíthet csökkenteni a betegség azonnali előrehaladásának kockázatát.
Immunológiai kudarc
Az immunológiai kudarc meghatározása lényegesen tompább, némelyik a kétféleképpen írja le:
- Képtelenség a vírus szuppresszió ellenére növelni a beteg CD4-számát egy meghatározott küszöb felett (például 350 vagy 500 sejt / ml felett).
- Képtelenség a vírus szuppressziója ellenére a beteg CD4-ét bizonyos mennyiséggel növelni a kezelés előtti szint fölé
Bár az adatok továbbra is nagyon változatosak, egyes tanulmányok szerint a vírus szuppressziója ellenére a kórosan alacsony CD4-számmal rendelkező betegek aránya akár 30 százalék is lehet.
Az immunológiai kudarc kezelésének nehézsége az, hogy leggyakrabban alacsony a kezelés előtti CD4-számmal vagy az alacsony "legalacsonyabb" CD4-számmal (azaz a rekordban szereplő legalacsonyabb, korábbi CD4-számmal). Egyszerűen fogalmazva: minél inkább sérül a beteg immunrendszere a terápia előtt, annál nehezebb helyreállítani ezt az immunfunkciót.
Ezért javasolják a jelenlegi HIV-irányelvek a kezelés korai megkezdését, amikor az immunfunkció még sértetlen.
Másrészt immunológiai kudarc még a kezelés előtti magasabb CD4-szám esetén is előfordulhat. Ennek oka lehet korábbi vagy aktív társfertőzés, idősebb életkor, vagy akár maga a HIV okozta tartós gyulladás hatása. Máskor nincs egyértelmű oka annak, hogy ez megtörténik.
Még problémásabb az a tény, hogy nincs valódi konszenzus arról, hogyan kell kezelni az immunológiai kudarcot. Egyes kezelők javasolják a terápia megváltoztatását vagy további antiretrovirális szer hozzáadását, bár nincs bizonyíték arra, hogy ennek valódi hatása lenne.
Ha azonban immunológiai kudarcot állapítanak meg, a betegeket teljes körűen fel kell mérni, hogy vannak-e:
- Minden egyidejűleg alkalmazott gyógyszer, amely csökkentheti a fehérvérsejtek (különösen a CD4 + T-sejtek) termelését, helyettesítheti vagy abbahagyhatja a gyógyszereket, amikor csak lehetséges
- Bármely kezeletlen társfertőzés vagy súlyos egészségi állapot, amely hozzájárulhat az alacsony immunológiai válaszhoz
Számos immunalapú terápiát vizsgálnak, bár jelenleg egyiket sem ajánlják a klinikai vizsgálat keretein kívül.