Tartalom
- A közvetlen alapellátási modell előnyei
- A közvetlen alapellátási modell hátrányai
- Mennyibe kerül a közvetlen alapellátás?
- A tervek nem megfelelőek az önálló lefedettség szempontjából
- Közvetlen alapellátás vs. Concierge Medicine
- A közvetlen alapellátási tervek szabályozása
- A tagok nem tudnak hozzájárulni a HSA-khoz
- Egy szó Verywellből
A közvetlen alapellátási modell az Egyesült Államokban nyújtott elsődleges ellátás kis hányadát teszi ki - körülbelül 1000 közvetlen alapellátási gyakorlat van, amely körülbelül 500 000 betegnek nyújt ellátást, de ez folyamatosan növekszik, mivel gyakorlatilag az összes ilyen gyakorlat megnyílt az elmúlt években évtized.
A közvetlen alapellátási modell előnyei
A közvetlen alapellátási modell lehetővé teszi az orvosok számára, hogy több időt töltsenek minden beteggel: látogatásonként nagyjából 30-60 percet, szemben az egészségbiztosítási költségtérítésre támaszkodó hagyományos klinika látogatásonkénti 12-15 percével.
Mivel nem foglalkoznak egészségbiztosítási papírokkal vagy bürokráciával, a közvetlen alapellátási intézmények kevesebb időt és pénzt költenek adminisztratív feladatokra. És a betegeknek havi díjat kell fizetniük, és minden alapellátásukat fedezniük kell, anélkül, hogy aggódniuk kellene az egyes eljárások önrészeiért vagy külön másolataiért.
A zseben kívüli költségek kiküszöbölése a szolgáltatás idején azt jelenti, hogy a betegek kevésbé hajlamosak elkerülni az ellátást a költségek miatt. Az orvosok által az egyes betegekkel töltött idő megnövekedett idejével együtt a közvetlen alapellátási modell elősegítheti a betegek alapellátási igényeinek alapos kielégítését, amint azok felmerülnek. Ez potenciálisan megakadályozhatja, hogy sürgősségi ellátást vagy fekvőbeteg-ellátást igénylő helyzetekké váljanak.
Mivel az orvosoknak nem kell aggódniuk arról, hogy a beteg biztosítója fedezi-e a távegészségügyi szolgáltatásokat, a legtöbb közvetlen alapellátási tagság lehetővé teszi a betegek számára, hogy telefonon, e-mailen vagy videocsevegésen keresztül hozzáférjenek az ellátáshoz, amelyek mind hatékonyabbak és kényelmesebbek lehetnek, mint a bentlakók. személyi konzultációk, a helyzettől függően.
A közvetlen alapellátási modell hátrányai
A közvetlen alapellátási tagsági modellt alkalmazó orvosok száma általában 600 és 800 között van, szemben a hagyományos alapellátási gyakorlatban alkalmazott orvosok több mint 2000 betegével, akiket az egészségbiztosítók szolgáltatásonként fizetnek.
Ez kétségtelenül előnyös azok számára a betegek számára, akik a közvetlen alapellátási modell alapján részesülnek ellátásban, de aggodalmak vannak azzal kapcsolatban, hogy a közvetlen alapellátási modell súlyosbíthatja az alapellátás orvoshiányát a hagyományos biztosításon alapuló klinikai környezetben. (Van egy olyan érv is, amely szerint a közvetlen alapellátási modell növekedése több orvost ösztönözhet a családi praxisra, mivel nem kellene kezelniük azokat az adminisztratív fejfájásokat, amelyek a hagyományos praxisokban gyakran sújtják az orvosokat).
Aggodalomra ad okot, hogy a közvetlen alapellátási modell eredendően kétszintű rendszert hoz létre, mivel azoknak az embereknek, akik nem engedhetik meg maguknak a közvetlen alapellátást (az egészségbiztosítási díjak mellett), hosszabb ideig kell várniuk a találkozóra, és sokkal kevesebb időt kell kapniuk orvosuk kinevezése során. A
Mivel a közvetlen alapellátást igénybe vevő tagok díja megegyezik függetlenül attól, hogy az adott hónapban mennyi gondozást igényelnek, aggodalmak merülnek fel abban, hogy az alapellátási gyakorlatokat ösztönözni lehet az ellátás korlátozására. És fordítva, a közvetlen alapellátási tagsági programokban részt vevő betegeket ösztönözni lehet az ellátás túlzott kihasználására, mivel lényegében előre fizették be a tagdíjukkal.
Fontos továbbá, hogy a közvetlen alapellátást nyújtó tagok gondosan megértsék, mire terjednek ki a tagdíjak, és fenntartsák a jelentős orvosi lefedettséget olyan forgatókönyvek esetében, amelyek kívül esnek a közvetlen alapellátási program keretein (de ezek fedezet nélkül pénzügyileg tönkremennének). De a jelentések azt mutatják, hogy vannak olyan közvetlen alapellátási gyakorlatok, ahol a tagok fele sincs biztosítva, és egészségi ellátásuk teljes mértékben a közvetlen alapellátásukra támaszkodik.
És bár az általános feltételezés szerint a közvetlen alapellátási modell előnyös az egészségügyi szolgáltatók számára, ezekkel a modellekkel pénzügyi küzdelem folyhat, akárcsak a hagyományos modellekkel. Az első közvetlen alapellátásként számon tartott seattle-i Qliance 2017-ben "elsöprő pénzügyi nehézségek" miatt bezárt.
Mennyibe kerül a közvetlen alapellátás?
A közvetlen alapellátási tagság általában havi 50 és 150 dollár között mozog. Ezeket a díjakat maguk a tagok fedezhetik, de a munkaadók közvetlen alapellátási tagságot is felajánlhatnak alkalmazottaiknak, gyakran önbiztosított főiskolával együtt. orvosi egészségügyi terv. Néhány munkáltató által támogatott közvetlen alapellátási tagság magában foglalja a helyszíni alapellátási intézményeket, amelyek lehetővé teszik a munkavállalók számára, hogy bárhova utazás nélkül, munkanapjuk minimális megszakításával keressenek gondozást.
A közvetlen alapellátás keretében teljes mértékben lefedett szolgáltatásokért a betegek nem fizetnek mást, amikor orvoshoz fordulnak. De fontos megérteni a részleteket abban a tekintetben, hogy mi tartozik a tagság alá és mi nem.
Néhány közvetlen alapellátási tagság meglehetősen korlátozott szolgáltatási kört ölel fel, míg mások szélesebb körűek. Az olyan szolgáltatások, mint a laboratóriumi munka és a képalkotás, további díjakat számolhatnak fel. És bár egyes közvetlen alapellátási tagságok fedezik az alapvető gyógyszerek költségeit, a legtöbb gyógyszer további díjat igényel. De a közvetlen alapellátás tagsága úgy strukturálható, hogy ezeken a díjakon nincs árrés, a beteg a nagykereskedelmi költségeket fizeti a kiskereskedelmi költségek helyett.
A tervek nem megfelelőek az önálló lefedettség szempontjából
Nem számít, mennyire átfogóak a fedezett alapellátási szolgáltatások, az alapellátáson túllépő orvosi szolgáltatások nem lesznek közvetlen alapellátási tagság alá tartoznak. A speciális ellátás, a műtét, a fekvőbeteg-ellátás, a sürgősségi ellátás (beleértve a sürgősségi szállítást is) stb. Messze kívül esnek a közvetlen alapellátási terv hatályán. Mivel ezek azok a dolgok, amelyek nagyon gyorsan megfizethetetlenné válhatnak az átlagemberek számára, a közvetlen alapellátási programok általában azt javasolják, hogy tagjaik is komoly egészségügyi egészségbiztosítással rendelkezzenek.
A közvetlen alapellátási terv hasznos kiegészítője lehet annak az egészségügyi tervnek, amelynek magas az önrész és korlátozott az önrész az alapellátáshoz. Például, ha az egészségbiztosítási tervében 5000 dolláros önrész van, és az összes nem megelőző ellátását beleszámítja az önrészbe, akkor a közvetlen alapellátási tagság sokkal valószínűbbé teheti a rutinszerű orvosi ellátás igénybevételét, ha és amikor szüksége van rá.
Az egészségbiztosítási díjak és a közvetlen alapellátási tagság együttes költsége végül alacsonyabb lehet, mint egy robusztusabb egészségbiztosítási terv díja, amely kiterjedt, előre levonható fedezetet nyújt a rutin / alapellátás számára. [Az alábbiakban leírtak szerint azonban a közvetlen alapellátási tagság alkalmatlanná teszi Önt az egészségügyi megtakarítási számlához (HSA) való hozzájárulásra, még akkor is, ha HSA minősítéssel rendelkező, magasan levonható egészségügyi terv van a fő orvosi fedezete.]
Gyakran előfordul, hogy az emberek a közvetlen alapellátási tagságot olyan egészségügyi ellátással kombinálják, amely nem felel meg a megfizethető ellátási törvénynek, ideértve a rögzített kártalanítási terveket, az egészségügyi ellátást megosztó minisztériumi terveket és a rövid távú egészségügyi terveket, amelyek meglehetősen magas önrészekkel rendelkeznek. Bár a kombináció a legtöbb napi igényt kielégítheti, minden bizonnyal előfordulhatnak lefedettségi hiányosságok, amikor az emberek olyan tervekre támaszkodnak, amelyek nem felelnek meg az ACA-nak. Ez különösen igaz a már meglévő állapotokra, katasztrofális orvosi problémákra és bizonyos típusú ellátásokra, amelyekre az ACA-kompatibilis tervek vonatkoznak, de a nem megfelelő tervek kizárják őket.
Ha azt tervezi, hogy a közvetlen alapellátási tervet olyan egészségügyi ellátási tervvel ötvözi, amely nem kompatibilis a megfizethető ellátási törvénnyel, feltétlenül olvassa el figyelmesen az apró betűs részt, és értse meg teljes mértékben, hogy mi nem szerepel a kombinált terveiben.
Közvetlen alapellátás vs. Concierge Medicine
A közvetlen alapellátási tagság számos tekintetben különbözik a portás gyógyszertől, bár a két modell azon az elgondoláson alapszik, hogy a betegek (vagy egyes esetekben a munkáltatóik) tagdíjat fizetnek azért, hogy hozzáférhessenek az alapvető orvosi ellátáshoz. De míg a concierge-gyakorlatok általában a magasabb jövedelmű ügyfeleket szolgálják ki, és a concierge-díjak mellett gyakran elfogadnak egészségbiztosítást, a közvetlen alapellátási gyakorlatok általában teljes egészében a betegek által fizetett tagdíjakra támaszkodnak.
A közvetlen alapellátási tervek szabályozása
A megfizethető ellátási törvény kifejezetten lehetővé teszi az ACA-kompatibilis egészségbiztosítási tervek számára az alapellátás nyújtását közvetlen alapellátási terven keresztül, az egészségügyi terv többi, az ACA-nak megfelelő lefedettségével együtt. De a legtöbb közvetlen alapellátási terv önálló tagság, elkülönítve a nagyobb egészségügyi egészségbiztosítástól.
Javasoljuk, hogy a tagok a közvetlen alapellátási tagság mellett tartsanak fenn jelentős orvosi ellátást, de nem feltétlenül szükségesek. 2019 előtt az ACA gyakorlatilag minden amerikaitól megkövetelte az egészségbiztosítás fenntartását (az önálló közvetlen alapellátási tagság nem teljesítette ezt a követelményt), vagy büntetést fizetett, kivéve, ha felmentést kapott. Az egészségbiztosítás hiányának büntetését azonban 2018 vége után megszüntették, így már nincs büntetés azok számára, akik kizárólag közvetlen alapellátási tagságra támaszkodnak (hacsak nem Massachusetts-ben (New Jersey, Kalifornia, Rhode Island), vagy Columbia kerülete, amelyek mindegyike büntetéseket szab ki a nem biztosított lakosokra 2020-tól).
A szövetségi kormány az önálló közvetlen alapellátási terveket nem tekinti egészségbiztosításnak, ezért azokat a szövetségi egészségbiztosítási törvények nem szabályozzák. Egyes államokban vannak olyan előírások, amelyek a közvetlen alapellátási tervekre vonatkoznak, de 2018-tól 24 államban voltak olyan törvények, amelyek kifejezetten mentesítették a közvetlen alapellátási terveket az állam biztosítási törvényei és hatósági felügyelete alól (ez 2019-ig 28 államra nőtt) . Ezen államok egy része kifejezetten fogyasztóvédelmet épít be törvényeibe. Ám némelyikben például nincsenek olyan szabályok, amelyek megakadályoznák a közvetlen alapellátási terveknek a betegek elhagyását, ha egyre nagyobb mennyiségű szolgáltatást vesznek igénybe.
Egyes államok, amelyek mentesítik a közvetlen alapellátási terveket a biztosítási felügyelet alól, számos más korlátozást vezettek be. Például Colorado 2017-ben olyan jogszabályt hozott, amely mentesíti a közvetlen alapellátási terveket az állam biztosítási törvényei alól, az állam azonban megtiltja a közvetlen alapellátási gyakorlatoknak a Colorado Medicaid lefedettséggel rendelkező tagok beiratkozását (a közvetlen alapellátás különösen népszerű Coloradóban; az állam otthon van) az USA lakosságának 2% -ára, de az ország közvetlen alapellátási klinikáinak kb. 10% -ára.)
Vannak más államok is, amelyek aktív szerepet vállaltak a közvetlen alapellátási tervek felügyeletében, jelentős fogyasztóvédelem mellett. Ha közvetlen alapellátási tervet fontolgat, érdemes megkeresnie az állam biztosítási osztályát, és megkérdezheti, hogy a közvetlen alapellátási terveket az állam szabályozza-e és milyen mértékben.
A tagok nem tudnak hozzájárulni a HSA-khoz
A magasan levonható egészségügyi tervekbe (HDHP) beiratkozott emberek adózás előtti pénzekkel járulhatnak hozzá egy egészségügyi megtakarítási számlához. A HDHP egy IRS-specifikus kifejezés - ez nem jelent magas önrészű tervet.
És az IRS-nek nagyon konkrét szabályai vannak arra vonatkozóan, hogy az embernek milyen egyéb lefedettsége lehet (a HDHP mellett), és továbbra is jogosult hozzájárulni a HSA-hoz. Ez csak a balesetek, a fogorvosi, a látás, a fogyatékosság és a hosszú távú ellátás kiegészítő fedezetére korlátozódik, valamint a munkavállalók kompenzációja, egy speciális / kritikus betegségre vonatkozó terv vagy egy rögzített kártalanítási terv fedezete.
De a közvetlen alapellátási tervek alól nincs kivétel. Ez azt jelenti, hogy az e tervekbe beiratkozott emberek nem jogosultak hozzájárulni a HSA-hoz, még akkor sem, ha HDHP lefedettséggel rendelkeznek, és egyébként HSA-jogosultak lennének.
A kongresszuson törvényjavaslatokat hoztak a HSA-k és a közvetlen alapellátás szabályainak megváltoztatásáról, de egyik sem fogadott el. Egyesek arra összpontosítottak, hogy lehetővé tegyék a HDHP-ben szenvedőknek, hogy hozzájáruljanak a HSA-khoz, még akkor is, ha közvetlen alapellátási tagságuk van. Mások olyan rendelkezéseket tartalmaznak, amelyek lehetővé tették volna az emberek számára, hogy a HSA pénzeszközeit közvetlen alapellátási tagdíjak befizetésére fordítsák.
2019-ben Trump elnök végrehajtási parancsot adott ki, amely a Pénzügyminisztériumot arra utasítja, hogy tegyen javaslatot új szabályozásra, amely lehetővé tenné, hogy a közvetlen alapellátás tagdíjait egészségügyi adóként lehessen levonni, ami lehetővé tenné az emberek számára, hogy a HSA pénzeszközeit fedezetül fedezzék díjak.
Ha és amikor véglegesítik ezeket a szabályozásokat, azok hasznosak lehetnek azok számára, akik már felhalmozták a HSA pénzeszközeit, és közvetlenül az alapellátás tagdíjainak befizetésére kívánják felhasználni őket - még egy szabályváltozás nélkül is -, hogy az emberek hozzájárulhassanak a HSA-hoz, ha közvetlen elsődleges HDHP-jükön kívül ellátási tagságok. Mivel a HSA-k számára nincs "használd vagy veszítsd el" rendelkezés, az emberek továbbra is felhasználhatják a HSA pénzeszközeit jóval azután, hogy már nem tartoznak a HDHP hatálya alá, és jogosultak hozzájárulni a HSA-hoz.
Egy szó Verywellből
Az egészségbiztosítás és az egészségügyi ellátás drága. A díjak és a zsebből származó kiadások továbbra is emelkednek, és a családoknak egyre gyakrabban kell zsonglőrködniük az orvosi ellátás költségeinek fedezése érdekében. A közvetlen alapellátási tagságok lehetőséget kínálnak arra, hogy megfizethető havi díj ellenében hozzáférhessenek az alapellátáshoz, olyan kényelmes funkciókkal, mint telefonos, e-mailes és videokonzultációk. De fontos megérteni a tervezett tervek apró betűs részét, és tudni, hogy az állam miként szabályozza ezeket a terveket. Nem számít, milyen lenyűgözőek a közvetlen alapellátási terv mellékelt szolgáltatásai, elengedhetetlen, hogy Ön továbbra is jelentős orvosi ellátást biztosítson. A nem alapellátás költsége, ha és amikor szüksége van rá, gyorsan eltörli az alapellátás költségeit, és teljesen megfizethetetlen lesz a legtöbb olyan ember számára, aki nem rendelkezik jelentős egészségügyi egészségügyi ellátással.