Tartalom
A biztosítási kódokat az egészségügyi terve használja arra, hogy döntéseket hozzon arról, hogy mennyit kell fizetnie orvosának és más egészségügyi szolgáltatóknak. Ezeket a kódokat általában az ellátások magyarázatán és az orvosi számlákon fogja látni.Az ellátások magyarázata (EOB) egy olyan űrlap vagy dokumentum, amelyet a biztosítótársaság elküldhet Önnek néhány héttel vagy hónappal azután, hogy egészségügyi szolgáltatást kapott, amelyet a biztosító fizetett.
Az EOB egy ablak az orvosi számlázási előzményekbe. Gondosan nézze át, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban megkapta-e a számlázott szolgáltatást, az orvos által kapott összeg és az ön részesedése helyes-e, valamint hogy a diagnózis és az eljárás helyesen vannak-e felsorolva és kódolva.
A biztosítási kódexek fontossága
Az EOB-k, a biztosítási igénylőlapok és az orvos vagy a kórház orvosi számlái nehezen érthetők, mivel kódokat használnak az elvégzett szolgáltatások és a diagnózis leírására. Ezeket a kódokat gyakran használják a sima angol helyett, és hasznos lehet, ha megismeri ezeket a kódokat, különösen, ha egy vagy több krónikus egészségügyi problémája van.
Például amerikai millióknak van 2-es típusú cukorbetegségük, magas vérnyomás és magas koleszterinszint mellett. Ennek az embereknek a csoportja valószínűleg több egészségügyi szolgáltatással rendelkezik, mint az átlag amerikai, ezért több EOB-t és orvosi számlát kell felülvizsgálnia.
Kódolási rendszerek
Az egészségügyi tervek, az orvosi számlázó cégek és az egészségügyi szolgáltatók három különböző kódolási rendszert használnak. Ezeket a kódexeket azért fejlesztették ki, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy az egészségbiztosító társaságok következetes és megbízható módon kezelhetik az egészségügyi szolgáltatók igényeit és fizethetnek az egészségügyi szolgáltatásokért.
A jelenlegi eljárási terminológia
A jelenlegi eljárási terminológiai (CPT) kódokat az orvosok használják az általuk nyújtott szolgáltatások leírására. Orvosa nem kap fizetést az egészségügyi tervében, kivéve, ha a CPT kód szerepel az igénylőlapon.
A CPT kódokat az American Medical Association (AMA) fejlesztette ki és frissítette. Sajnos az AMA nem biztosít nyílt hozzáférést a CPT kódokhoz. A kódokat használó orvosi számlázóknak kódolási könyveket vagy online hozzáférést kell vásárolniuk a kódokhoz az AMA-tól.
Az AMA webhely lehetővé teszi, hogy kódot vagy eljárás nevét keresse. A szervezet azonban naponta legfeljebb öt keresésre korlátoz (a keresés használatához létre kell hoznia egy fiókot és be kell jelentkeznie. funkció).
Lehet, hogy orvosának is van egy lapja (úgynevezett találkozási űrlap vagy "superbill"), amely felsorolja az irodájában használt leggyakoribb CPT és diagnosztikai kódokat. Orvosi rendelője megoszthatja Önnel ezt az űrlapot.
Néhány példa a CPT kódokra:
- 99201: Irodai vagy egyéb járóbeteg-látogatás új beteg értékelésére és kezelésére
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Vénás vér gyűjtése vénaszúrással (vérvétel)
Egészségügyi közös eljárás kódolási rendszer
Az Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) a Medicare által használt kódolási rendszer. Az I. szintű HCPCS-kódok megegyeznek az American Medical Association CPT-kódjaival.
A Medicare emellett HCPCS II. Szintű néven ismert kódkészletet is fenntart. Ezeket a kódokat olyan termékek, kellékek és szolgáltatások azonosítására használják, amelyek nem tartoznak a CPT-kódokba, mint például a mentőszolgálat és a tartós orvosi felszerelések (kerekes szék és kórházi ágyak), a protézisek, az orthotikumok és az orvosi rendelőn kívül használt kellékek.
Néhány példa a II. Szintű HCPCS kódokra:
- L4386: Gyalogos sín
- E0605: Párologtató
- E0455: Oxigén sátor
A Medicare és Medicaid Services központjai fenntartanak egy weboldalt, ahol a HCPCS-kód frissített információi elérhetők a nyilvánosság számára.
A betegségek nemzetközi osztályozása
A kódolás harmadik rendszere a Betegségek Nemzetközi Osztályozása vagy ICD kódok. Ezek az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kifejlesztett kódok azonosítják az Ön egészségi állapotát vagy diagnózisát.
Az ICD kódokat gyakran használják a CPT kódokkal együtt annak biztosítására, hogy egészségi állapota és a kapott szolgáltatások egyezzenek.Például, ha diagnózisa bronchitis, és orvosa boka röntgenfelvételt rendelt el, akkor valószínűleg nem fizetik ki a röntgenfelvételt, mert nem kapcsolódik a hörghuruthoz. A mellkas röntgenfelvétele azonban megfelelő és megtérülne.
Néhány példa az ICD-10 kódokra:
- E66.0: A túlzott kalória okozta elhízás
- F32.0: Enyhe depresszió
- S93.4: Kificamodott boka
A diagnosztikai kódok teljes listája (más néven ICD-10) letölthető a CMS webhelyéről, és az ICD10data.com meglehetősen egyszerűvé teszi a különböző kódok keresését.
Az Egyesült Államok 2015-ben átállt az ICD-9-ről az ICD-10 kódokra, de a világ többi modern egészségügyi rendszere sok évvel korábban implementálta az ICD-10-et. A CPT kódokat továbbra is az ICD-10 kódokkal együtt használják (mindkettő megjelenik az orvosi igényeknél), mivel a CPT kódok számlázásra, míg az ICD-10 kódok a diagnózisok dokumentálására szolgálnak.
Kódolási hibák
A három kódolási rendszer használata megterhelő lehet a gyakorló orvosnak és a kórház személyzetének elfoglalt személyzetének, és könnyű megérteni, miért történnek kódolási hibák. Mivel az egészségügyi terve a kódok alapján döntéseket hoz arról, hogy mennyit kell fizetnie orvosának és más egészségügyi szolgáltatóknak, a hibák pénzbe kerülhetnek.
Helytelen kód címkézhet meg egy olyan egészségi állapotra, amely nem áll fenn (továbbra is aggodalomra ad okot, hogy a már meglévő állapotok ismét akadályt jelenthetnek az egészségügyi fedezet megszerzésében a GOP egészségügyi reform erőfeszítései alatt), túlfizetést okozhat orvosának és potenciálisan növelheti saját zsebében felmerülő kiadásait, különben az egészségügyi terve elutasíthatja az igényét, és nem fizet semmit.
Lehetséges, hogy orvosa, a sürgősségi osztály vagy a kórház hibásan kódolja a kapott szolgáltatásokat, vagy rossz diagnózist vagy rossz eljárásokat kódolva. Az egyszerű tipográfiai hibáknak is jelentős következményei lehetnek.
Példa kódolási hibára
Doug M. kocogás közben elesett. A bokájánál jelentkező fájdalom miatt a helyi sürgősségi helyiségbe ment. Miután elvégezte a bokájának röntgenfelvételét, az ER orvos diagnosztizálta a boka megrándulását, és haza küldte Dougot pihenni.
Néhány héttel később Doug kapott egy számlát a kórházból, több mint 500 dollárért a bokaröntgenért. Amikor az EOB megérkezett, észrevette, hogy egészségügyi terve visszautasította a röntgen állítást.
Doug felhívta az egészségügyi tervét. A sürgősségi osztályon lévő számlázó hibájának kijavítása eltartott egy ideig. Véletlenül rossz számot helyezett be Doug diagnosztikai kódjába, az S93.4-et (kificamodott boka) S53.4-re (kificamodott könyök) változtatta.
Doug egészségügyi terve elutasította az állítást, mert a boka röntgenfelvétele nem olyan teszt, amelyet akkor végeznek, amikor valakinek könyöksérülése van.
Egy szó Verywellből
Az orvosi igény kitöltésének és benyújtásának több lépése van. Útközben a folyamatban részt vevő emberek és számítógépek hibázhatnak. Ha elutasították igényét, ne szégyenlősen hívja fel mind orvosi rendelőjét, mind egészségügyi tervét.