Tartalom
- Miért nem szerepel a kábítószer az egészségügyi tervben?
- Irányelvek a megfizethető ellátásról szóló törvény alapján
- Mi van, ha olyan gyógyszerre van szüksége, amely nem szerepel a terv alapanyagában?
Ha csak azért próbált meg receptet tölteni, hogy a gyógyszertár elmondja, hogy az egészségbiztosítása nem fizeti meg, akkor valószínűleg csalódott. Csábító gondolkodni: „Az orvosom felírta ezt a gyógyszert, mert szükségem van rá. Miért gondolja az egészségbiztosító társaságom, hogy meg tudja mondani az orvosomnak, milyen gyógyszereket kaphatok és mit nem? "
Először is értse meg, hogy az egészségügyi terve nem azt mondja, hogy nem lehet van az orvos által felírt gyógyszer. Ehelyett egy gyógyszer kizárása a gyógyszerkészítményéből inkább azt jelenti, hogy azt mondják, hogy nem fizetni valamiért az a bizonyos gyógyszer. Akkor is megvan, ha Ön vagy valaki más fizet érte. Meggyőzheti az egészségügyi tervét is, hogy olyan gyógyszerért fizessen, amely nem szerepel a gyógyszerkészítményében, mivel fellebbezési eljárás van folyamatban, és Ön és orvosa igénybe veheti, ha orvosa úgy véli, hogy egyik gyógyszerkészítmény sem vannak a terved formulája az Ön számára megfelelő lesz.
Annak megértése, hogy miért döntött úgy az egészségügyi terve, hogy az Ön által felírt gyógyszert nem tartja be a gyógyszerkészítményében, segít eldönteni, hogyan tovább.
Miért nem szerepel a kábítószer az egészségügyi tervben?
Az Ön egészségbiztosítási tervének Gyógyszerészeti és Terápiás Bizottsága néhány általános okot kizárhat a gyógyszerek gyógyszerkészítményéből.
- Az egészségügyi terv azt kívánja, hogy egy másik gyógyszert használjon ugyanabban a terápiás osztályban.
- A gyógyszer vény nélkül kapható.
- A gyógyszert az Egyesült Államok FDA nem hagyta jóvá, vagy kísérleti jellegű.
- Az egészségügyi terv aggályokat vet fel a gyógyszer biztonságosságával vagy hatékonyságával kapcsolatban.
- A gyógyszert „életmód” típusú gyógyszernek tekintik, ezért orvosilag nem szükséges. A fogyás, merevedési zavar vagy kozmetikai célokra használt gyógyszerek ebbe a kategóriába tartozhatnak.
A terápiás osztály olyan gyógyszerek csoportja, amelyek hasonló módon működnek, vagy egy bizonyos állapotot kezelnek. A terápiás osztályok közé tartoznak az antibiotikumok és az antihisztaminok. Az egészségügyi terv több okból is megkívánhatja, hogy egy másik gyógyszert használjon ugyanabban a terápiás osztályban. Egy gyógyszer jobb biztonsággal, kevesebb mellékhatással járhat, vagy hatékonyabb lehet, mint versenytársa. Azonban a költség a leggyakoribb oka annak, hogy az egészségügyi terve azt kívánja, hogy egy adott gyógyszert használjon, és a versengő gyógyszereket kihagyja a gyógyszerkészítményéből.
Az egészségügyi tervek megpróbálnak pénzt megtakarítani azáltal, hogy olcsóbb vényköteles gyógyszerekre kínálnak lehetőségeket ugyanazon terápiás osztályban. Megtehetik ezt úgy, hogy magasabb költségtérítést követelnek a drágább gyógyszerért; vagy a drágább kábítószert teljesen kihagyhatják a gyógyszerkészítményből.
Bizonyos esetekben az egészségügyi terv megkötheti a megállapodást a drága gyógyszer gyártójával a gyógyszer kedvezményes áron történő megszerzése érdekében, kizárva a versenytársat a gyógyszerkészítményéből. Az egészségügyi terv pénzt takarít meg azzal, hogy a drága gyógyszert kedvezményesen kapja meg. A gyógyszergyártó örül, mert nagyobb részesedést szerez a gyógyszerének piacán, ha versenytársát elrúgják egy nagy egészségügyi terv gyógyszerkészítményéből. Az egyetlen fél, aki nem elégedett az ilyen típusú ügyletekkel, az a gyógyszer gyártója, amelyet kizártak, és Ön, ha a kizárt gyógyszer véletlenül a kívánt.
Irányelvek a megfizethető ellátásról szóló törvény alapján
A gyógyszerformák továbbra is fontos módja a biztosítóknak a költségek kezelésében és annak biztosításában, hogy tagjaik hatékony kezelést alkalmazzanak. De mivel a vényköteles gyógyszerek a megfizethető ellátási törvény egyik alapvető egészségügyi előnye, vannak olyan rendeletek, amelyeket azért hoztak létre, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a biztosítók megfelelő vényköteles fedezetet nyújtanak.
Az alapvető egészségügyi ellátási követelmények csak az egyéni és kiscsoportos tervekre vonatkoznak (amelyek nem nagyapák vagy nagymamák). Ezekhez a tervekhez a biztosítóknak meg kell bizonyosodniuk arról, hogy gyógyszerformáik:
- tartalmazzon legalább egy gyógyszert minden egyes Egyesült Államok Pharmacopeia (USP) kategóriájában és osztályában, OR
- tartalmazzon legalább ugyanannyi gyógyszert minden egyes USP-kategóriában és -osztályban, mint azt a tervet, amelyet az állam referenciatervként választott (a benchmark-terv lényegében útmutatóként szolgál az állam többi egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervéhez)
Az egészségügyi terv kidolgozásának és karbantartásának pedig a bizottság követelményeinek megfelelő gyógyszertári és terápiás bizottság ajánlásai alapján kell történnie.
Habár a nagycsoportos egészségügyi tervekre nincs szükség az alapvető egészségügyi előnyök fedezésére, és ezért nem vonatkoznak rájuk ugyanazok a követelmények, a legtöbb nagycsoportos terv általában meglehetősen erős lefedettséggel és gyógyszerformákkal rendelkezik.
Mi van, ha olyan gyógyszerre van szüksége, amely nem szerepel a terv alapanyagában?
Ha Ön és orvosa úgy gondolja, hogy olyan gyógyszerre van szüksége, amely nem szerepel az egészségügyi tervének alapanyagában, benyújthatja a formális kivétel iránti kérelmet, amelyben felkérheti a biztosítót, hogy fedezze le a gyógyszert, és dokumentálja azokat az okokat, amelyek miatt más lefedett lehetőségek nem működnek.
Ha az egészségügyi terve nem régi, akkor az ACA belső és külső fellebbezési követelményei vonatkoznak rá (ez vonatkozik a nagycsoportos tervekre is, feltéve, hogy nem örököltek), ami garantálja a tisztességes fellebbezéshez való hozzáférést, ha biztosítója elutasítja előzetes engedély iránti kérelmét, vagy elutasítja gyógyszerének igénylését. Ez nem mindig jelenti azt, hogy fellebbezése sikeres lesz, de a folyamat tisztességes, és magában foglalja a külső, harmadik fél általi felülvizsgálat lehetőségét is.
Itt van még egy a szövetségi kormány részéről az egészségügyi tervekkel kapcsolatos döntések fellebbezéséről, valamint áttekintés a gyógyszerforma-döntés fellebbezésének folyamatáról, ha rendelkezik a Medicare D részével (beleértve a Medicare Advantage tervet integrált D részre kiterjedően).