Tartalom
Az UB-04 egységes számlanyomtatvány az a szabványos igénylőlap, amelyet bármely intézményi szolgáltató felhasználhat az orvosi és mentálhigiénés állítások számlázásához. Piros tintával, fehér szabványos papírra van nyomtatva. Bár a Centers for Medicare és Medicaid (CMS) fejlesztette ki, az űrlap az összes biztosítási fuvarozó által használt szabványos formává vált.A Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság és az Amerikai Kórházszövetség megtervezi és módosítja a hivatalos UB-04 elektronikus adatkészlet specifikációit. Kiadják az UB-04 kézikönyvet.
Ki számlázhat az UB-04 segítségével?
Bármely intézményi szolgáltató használhatja az UB-04-et orvosi károk számlázására. Ebbe beletartozik:
- Közösségi mentálhigiénés központok
- Átfogó járóbeteg-rehabilitációs intézmények
- Kritikus hozzáférésű kórházak
- Végstádiumú vesebetegségek
- Szövetségi képesítésű egészségügyi központok
- Hisztokompatibilitási laboratóriumok
- Házi egészségügyi ügynökségek
- Hospices
- Kórházak
- Indiai egészségügyi szolgáltatások
- Szervbeszerző szervezetek
- Ambuláns fizikoterápiás szolgáltatások
- Foglalkozási terápiás szolgáltatások
- Beszédpatológiai szolgáltatások
- Vallási nem orvosi egészségügyi intézmények
- Vidéki egészségügyi klinikák
- Szakképzett ápolási létesítmények
Tippek az UB-04 előkészítéséhez
Az űrlap pontos és teljes kitöltéséhez feltétlenül tegye a következőket:
- Az egyes biztosítási ügyfelektől kérdezze meg, hogy milyen adatokra van szükség.
- Győződjön meg arról, hogy minden adatot helyesen és pontosan írt be a megfelelő mezőkbe.
- Adja meg a biztosítási információkat, beleértve a beteg nevét is pontosan úgy, ahogy az a biztosítási kártyán szerepel.
- Használjon helyes diagnosztikai kódokat (ICD-10) és eljáráskódokat (CPT / HCPCS), ha szükséges, módosítókkal.
- Csak a fizikai címet használja a szervizhely hely mezőjéhez.
- Adja meg a nemzeti szolgáltató azonosítójának (NPI) adatait, ha azt jelezte.
Részletesebb utasítások a www.cms.gov vagy a www.nubc.org weboldalon találhatók.
Az UB-04 mezői
Az UB-04-en 81 mező vagy vonal található. Formakeresőknek vagy "FL" -nek nevezik őket. Minden űrlapkeresőnek egyedi célja van:
- Formalokátor 1: Számlázási szolgáltató neve, utca címe, város, állam, irányítószám, telefon, fax és országkód
- 2. űrlapkereső: A számlázó szolgáltató fizetési neve, címe, város, állam, irányítószám és azonosító, ha ez eltér az 1. mezőtől
- Formalokátor 3: Betegellenőrzési szám és a létesítmény orvosi nyilvántartási száma
- 4. űrlap lokátor: Számla típusa (TOB). Ez egy négyből álló négyjegyű kód, a Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság irányelvei szerint.
- Formalokátor 5: A létesítmény szövetségi adószáma
- Formalokátor 6: Nyilatkozat a követeléssel érintett szolgáltatás napjától és azon keresztül, MMDDYY (hónap, dátum, év) formátumban.
- Formalokátor 7: Nem használt
- Formalokátor 8: A beteg neve Last, First, MI formátumban
- Formalokátor 9: A beteg utcacíme, város, állam, irányítószám és országkód
- Formalokátor 10: A beteg születési dátuma MMDDCCYY (hónap, nap, század, év) formátumban
- Formalokátor 11: Beteg neme (M, F vagy U)
- Formalokátor 12: A felvételi dátum MMDDCCYY formátumban
- Formalokátor 13: Felvételi óra kétjegyű kód használatával 00-tól éjféltől 23-ig 23-ig.
- Formalokátor 14: A látogatás típusa: 1 sürgősségi, 2 sürgős, 3 választható, 4 újszülött, 5 trauma, 9 információ nem áll rendelkezésre.
- Formalokátor 15: Származási hely (belépési forrás)
- Formalokátor 16: Ürítési óra ugyanabban a formátumban, mint a 13. sor.
- Formalokátor 17: Ürítés állapota a NUBC kézikönyvének kétjegyű kódjaival.
- Forma lokátor 18-28: Állapotkódok a NUBC kézikönyvének kétjegyű kódjaival, legfeljebb 11 esetre.
- Formalokátor 29: Baleseti állapot (adott esetben) kétjegyű állapotkóddal
- Formalokátor 30: Nem használt
- Forma lokátor 31-34: Előfordulási kódok és dátumok a NUBC kézikönyv használatával a kódokhoz
- Forma lokátor 35-36: Előfordulási időtartam kódok és dátumok MMDDYY formátumban
- Formalokátor 37: Nem használt
- Formalokátor 38: Felelős fél neve és címe
- Forma lokátor 39-41: Értékkódok és összegek különleges körülmények esetén a NUBC kézikönyvéből
- Formalokátor 42: Bevételi kódok a NUBC kézikönyvéből
- Formalokátor 43: Bevételi kód leírása, vizsgálati eszköz mentességének száma (IDE) vagy Medicaid gyógyszerengedmény NDC (nemzeti gyógyszerkód)
- Formalokátor 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), szállásdíjak, HIPPS (egészségbiztosítási leendő fizetési rendszer) tarifakódok
- Formalokátor 45: Szerviz dátumok
- Formalokátor 46: Szolgáltató egységek
- Formalokátor 47: Összes díj
- Formalokátor 48: Nem fedezett díjak
- Formalokátor 49:___Oldal és a létrehozás dátuma
- Formalokátor 50: Fizető azonosítása (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- Formalokátor 51: Egészségügyi terv azonosítója (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- Formalokátor 52: Információ kiadása a) elsődleges, b) másodlagos és c) harmadlagos
- Formalokátor 53: Az ellátások hozzárendelése a) elsődleges, b) másodlagos és c) harmadlagos
- Formalokátor 54: Előlegek: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formalokátor 55Becsült esedékes összeg a) elsődleges, b) másodlagos és c) harmadlagos
- Formalokátor 56: Számlázási szolgáltató nemzeti szolgáltatói azonosítója (NPI)
- Formalokátor 57: Egyéb szolgáltatói azonosító (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- Formalokátor 58: A biztosított neve (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- Formalokátor 59: A beteg kapcsolata (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) harmadlagos
- Formalokátor 60: A biztosított egyedi azonosítója (a) elsődleges, (b) másodlagos és (c) felsőfokú
- Formalokátor 61: Biztosítási csoport neve: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formalokátor 62: Biztosítási csoport száma: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formalokátor 63: A kezelés engedélyezési kódja: a) elsődleges, b) másodlagos és c) harmadlagos
- Formaválasztó 64: A dokumentum-ellenőrzési szám, más néven belső ellenőrzési szám: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formalokátor 65: A biztosított munkáltatójának neve: a) elsődleges, b) másodlagos és c) felsőfokú
- Formalokátor 66: Diagnosztikai kódok (ICD)
- Formalokátor 67: Alapvető diagnózis kód, egyéb diagnózis, és jelen van a felvételi (POA) mutatókon
- Formalokátor 68:Nem használt
- Formalokátor 69: Diagnózis kódok befogadása
- Formalokátor 70: A látogatási kódok betegének oka
- Formalokátor 71: Leendő fizetési rendszer (PPS) kód
- Formalokátor 72: A sérülés külső okának kódja és a POA indikátor
- Formalokátor 73: Nem használt
- Formalokátor 74: Egyéb eljáráskód és dátum
- Formalokátor 75: Nem használt
- Formalokátor 76: Résztvevő szolgáltató NPI, azonosító, selejtezők, valamint vezeték- és utónév
- Formalokátor 77: Üzemeltető orvos NPI, személyi igazolvány, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- Formalokátor 78: Egyéb szolgáltató NPI, azonosító, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- Formalokátor 79: Egyéb szolgáltató NPI, azonosító, minősítők, valamint vezeték- és utónév
- Formalokátor 80: Megjegyzések
- Formalokátor 81: Rendszertani kód és minősítő
- Ossza meg
- Flip