Tartalom
- A körülmetélés mint megelőzés: egyirányú utca?
- A bizonyítékok mérlegelése
- A csökkent átvitel lehetséges biológiai mechanizmusai
- A program hatékonysága Afrikában
- A körülmetélés mint megelőzés életképes az Egyesült Államokban?
Az Afrikában 2005 és 2007 között végzett, randomizált, kontrollált vizsgálatok sora kimutatta, hogy a VMMC 51% -ról 60% -kal képes csökkenteni a hüvelytől a péniszig terjedő fertőzés kockázatát.
E kísérletek meggyőző ereje alapján az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Egyesült Nemzetek Közös HIV / AIDS-programja (UNAIDS) 2007-ben ajánlásokat adott ki, amelyekben a következőket fogalmazták meg:
"A férfiak körülmetélését a heteroszexuálisan megszerzett HIV megelőzésének további fontos stratégiájaként kell elismerni a férfiaknál ... (de) soha nem helyettesítheti a HIV megelőzésének ismert módszereit."
2011-re több mint 1,3 millió VMMC-t végeztek, főként Kelet- és Dél-Afrikában, ahol a felnőttek prevalenciája akár 26% -ot is elérhet.
A körülmetélés mint megelőzés: egyirányú utca?
A kérdés fordított oldalán ugyanezen kutatás nagy része arra utal, hogy a férfi körülmetélés nem nyújt ugyanolyan védő hasznot a fertőzött női partner számára, aki szerodiscordáns kapcsolatban él. Ennek az anomáliának számos valószínű oka lehet, beleértve a nők eredendő biológiai sebezhetőségét, és egyes esetekben a nemi élet idő előtti újrakezdését, még mielőtt a körülmetélt seb teljesen meggyógyult volna.
Nincs bizonyíték arra sem, hogy a körülmetélés csökkenti a fertőzés kockázatát a férfiakkal szexuális férfiaknál (MSM), ahol a fertőzés elsődleges útja az anális szex. Az, hogy a körülmetélés védő előnyöket jelenthet-e azoknál a férfiaknál, akik anális szexet folytatnak egy női partnerrel, továbbra sem meggyőző.
További felpörgető vita az a tény, hogy a körülmetélések úgy tűnik, hogy nem befolyásolják a HIV átterjedési arányát a fejlett országokban, mint az általánosított, magas prevalenciájú népességekben, mint például a Szaharától délre fekvő Afrikában.
A bizonyítékok nagy része alapján a WHO / UNAIDS stratégiai megközelítést fogalmazott meg az alábbiakkal:
"A legnagyobb potenciális közegészségügyi hatás azokban a helyszíneken lesz, ahol a HIV hiperendémiás (a HIV-prevalencia az általános populációban meghaladja a 15% -ot), főleg heteroszexuális úton terjed, és ahol a férfiak jelentős részét (pl. 80% -nál nagyobb) nem metélik fel. . "
2011-ben az UNAIDS arról számolt be, hogy a felnőttek prevalenciája Afrika szubszaharai térségében 10% (Malawiban) és 26% (Szváziföldben) között volt. Összehasonlításképpen: a felnőttek prevalenciája az Egyesült Államokban 0,6% körül mozog.
A bizonyítékok mérlegelése
1989 és 2005 között számos megfigyelési tanulmány Afrikában megállapította, hogy fennáll a kapcsolat a körülmetélett férfiak aránya között a magas kockázatú populációban és a HIV-fertőzés alacsonyabb aránya között. Míg az eredmények némelyike meggyőző volt, beleértve egy nagy, Ugandában végzett kohortos vizsgálatot, amely azt mutatta, hogy a fertőzés esélye 42% -kal kisebb a körülmetélt férfiaknál, közel annyi tanulmány volt, amely vagy vitatta az eredményeket, vagy megkérdőjelezte a szerző következtetéseit.
2005-ben 35 megfigyelési tanulmány szisztematikus áttekintése megerősítette az összefüggést a megnövekedett körülmetélési arány és a nő-férfi csökkent átviteli sebesség között. Ennek ellenére a bizonyítékokat nem tartották elégségesnek ahhoz, hogy indokolták a körülmetélés populációalapú megelőző eszközként való alkalmazását.
2005 és 2007 között három afrikai országban végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok sora szolgált statisztikailag releváns bizonyítékokkal a gyakorlat alátámasztására.
- Ban ben Kenya, 2774 18 és 24 év közötti férfit toboroztak az Illinois-i Egyetem által vezetett tanulmányra. A vizsgálatot idő előtt befejeztük, amikor a körülmetélés 53% -os hatékonyságúnak bizonyult a HIV-fertőzés megelőzésében.
- Ban ben Dél-Afrika3273 16 és 24 év közötti férfit vontak be az Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) által finanszírozott vizsgálatba. A vizsgálatot 17 hónap után fejezték be, miután az időközi eredmények 60% -kal kevesebb fertőzést mutattak a körülmetélt csoportban.
- Ban ben Uganda, 4 996 15 és 49 év közötti férfit toboroztak a John Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola által lefolytatott vizsgálatra. A vizsgálatot szintén idő előtt befejeztük, miután 51% -os hatékonyságot mutattunk ki.
Míg a metaanalízisek nagymértékben alátámasztották az eredményeket az afrikai járvány összefüggésében, egyesek megkérdőjelezték, hogy a megvalósítási kihívásokkal - ideértve az óvszerhasználat csökkentését és a viselkedésbeli gátlást - még mindig nem foglalkoztak-e teljes körűen.
A csökkent átvitel lehetséges biológiai mechanizmusai
Az elmúlt évek számos tanulmánya azt sugallta, hogy a fityma alatt található bakteriális biom lehet az oka a meg nem körülmetélt férfiaknál a megnövekedett átviteli kockázatnak. A kutatások azt mutatják, hogy a sűrű baktériumpopuláció a bőr felszínén lévő úgynevezett Langerhans-sejteket "árulóvá" változtathatja saját immunvédelmük érdekében.
Normális esetben a Langerhans-sejtek úgy hatnak, hogy behatoló mikrobákat rögzítenek és szállítanak az immunsejtekbe (beleértve a CD4-sejteket is), ahol a semlegesítés céljából előkészítik őket. Amikor azonban a baktériumok terhelése növekszik, amint az a fityma alatt történik, gyulladásos reakció lép fel, és a Langerhans-sejtek valóban megfertőzik a sejteket a megsértő mikrobákkal, nem csupán bemutatják őket.
A pénisz körülmetélésével a fityma alatt található anaerob baktériumok nem képesek boldogulni, enyhítve ezzel a gyulladásos választ. További kutatások mikrobicid szerek vagy más, nem sebészeti stratégiák kifejlesztéséhez vezethetnek a hatás semlegesítésére.
A program hatékonysága Afrikában
A WHO, az UNAIDS és a Dél-afrikai Epidemiológiai Modellezési és Elemzési Központ (SACEMA) matematikai modellezése azt sugallja, hogy egy olyan magas prevalenciájú környezetben, ahol a heteroszexuális szex az elsődleges terjedési mód, minden újonnan elért öt férfinak egy új fertőzést lehetne elkerülni körülmetélt. Elméletileg, ha a férfiak 90% -át körülmetélik ezeken a populációkon belül, a női fertőzések asszociatív csökkenése körülbelül 35-40% -kal csökkenhet (az alacsonyabb közösségi fertőzési arány miatt).
A költséghatékonysági elemzések kimutatták, hogy e fertőzések elhárításával az egészségügyi rendszerek terhe jelentősen csökkenthető. A dél-afrikai Gauteng tartomány egyik tanulmánya - ahol a fertőzöttségi ráta meghaladja a 15% -ot - azt mutatta, hogy 1000 férfi körülmetélés (kb. 50 000 USD) költsége életen át több mint 3,5 millió dolláros költségmegtakarítást eredményezhet csupán antiretrovirális gyógyszerekben, nem beszélve a közvetlen orvosi és / vagy kórházi ellátási költségek.
Néhányan mégis azzal érveltek, hogy a számítások túlságosan optimisták, míg egy (széles körben vitatott) tanulmány azt állítja, hogy az ingyenes óvszerprogramok végrehajtása 95-ször költséghatékonyabb, mint a körülmetélések a HIV-fertőzés elhárításában.
2013-ban a WHO jóváhagyta a Prepex, az első nem műtéti férfi körülmetélési eszköz használatát. A rugalmas rugalmas gyűrű nem igényel érzéstelenítést, és közvetlenül a fitymához van rögzítve, ezáltal megszakítva a vérellátást. Körülbelül egy hét múlva az elhalt fityma szövetei mindenféle nyitott seb vagy öltés nélkül eltávolíthatók. Remélhetőleg ez az új technológia 2020-ra 27 millióval növeli a VMMC-k számát.
A körülmetélés mint megelőzés életképes az Egyesült Államokban?
Közegészségügyi szempontból fontos megjegyezni, hogy egyetlen globális testület sem javasolta az univerzális férfi körülmetélést HIV-megelőzési lehetőségként. Nyilvánvaló, hogy az afrikai járvány dinamikájában és a fejlett világban kulcsfontosságú különbségek vannak, különösen azért, mert az Egyesült Államokban az új fertőzések több mint 60% -a az MSM-hez tartozik.
Ezenkívül a biológiai és társadalmi-gazdasági tényezők miatt már kiszolgáltatott nőkre gyakorolt negatív hatás felülmúlja a nagyszabású megvalósítás minden lehetséges előnyét, még a veszélyeztetett közösségekben is, ahol a heteroszexuális prevalencia magas. Egyesek még úgy vélik, hogy a körülmetélés körüli célzott üzenetek aránytalanul negatív hatással lennének azokra a közösségekre, ahol a megbélyegzés már most is elterjedt, és az óvszerhasználat következetesen 50% alá esik.
Ennek ellenére számos tanulmány kimutatta, hogy az újszülöttek körülmetélése akár 20% -kal is csökkentheti az amerikai férfiak életében a heteroszexuálisan megszerzett HIV kockázatát. 2012-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia kiadott egy frissített politikai nyilatkozatot, amelyben jelezte, hogy "az újszülött férfi körülmetélésének egészségügyi előnyei meghaladják a kockázatokat, és hogy az eljárás előnyei indokolják az eljáráshoz való hozzáférést az azt választó családok számára". A felsorolt előnyök között szerepelt a húgyúti fertőzések, a péniszrák megelőzése és bizonyos nemi úton terjedő fertőzések, köztük a HIV átvitele.
Az orvosok és az egészségügyi hatóságok többsége elfogulatlan álláspontot képvisel a választható felnőtt férfi körülmetélés kapcsán, hangsúlyozva, hogy ez inkább csökkenti, mint kiküszöböli a HIV hüvelyi-péniszes átvitelének kockázatát. Az Egyesült Államokban jelenleg nincsenek ajánlások az önkéntes férfi körülmetélés használatára a férfiak átviteli kockázatának csökkentésére.