Tartalom
Az előzetes jóváhagyás akkor következik be, amikor az egészségbiztosító társaság beleegyezik abba, hogy a szükséges orvosi ellátás szükséges és a házirend feltételei alá tartozik.Az előzetes jóváhagyás, amelyet előzetes engedélyezésnek, előzetes engedélyezésnek vagy előminősítésnek is nevezhetünk, nem jelenti azt, hogy a biztosítója garantálja, hogy fizetni fognak a szolgáltatásért - a szolgáltatás nyújtása után is be kell nyújtani a kárigényt, nem garantáltan fizetik.
De ha a biztosítója előzetes jóváhagyást igényel bizonyos szolgáltatásokhoz, és Ön rendelkezik az egyik ilyen szolgáltatással előzetes jóváhagyás megszerzése nélkül, akkor biztosítója elutasíthatja a követelést az előzetes jóváhagyás hiánya miatt, még akkor is, ha egyébként fedezték volna a költségeket.
Ez azt jelenti, hogy Önnek vagy orvosának kapcsolatba kell lépnie a biztosítóval a jóváhagyás megszerzéséhezelőzetes az ellátáshoz. Az előzetes jóváhagyás szabályai egészségbiztosítónként eltérőek, de általában minél drágább a szolgáltatás, annál valószínűbb, hogy a biztosítónak előzetes jóváhagyásra lesz szüksége. Tehát az olyan dolgokhoz, mint a műtét vagy a kórházi látogatások, nagyobb valószínűséggel lesz szükség előzetes jóváhagyásra, mint egy egyszerű irodai látogatásra. De ha kétségei vannak, a legjobb, ha bármilyen típusú egészségügyi ellátás megszerzése előtt kapcsolatba lép a biztosítóval.
Ha hálózatán belüli orvostól vagy intézménytől kapja az ellátást, akkor általában az Ön nevében képesek lesznek elvégezni az előzetes jóváhagyási folyamatot. De ha a terv hálózatán kívülre megy (és feltételezzük, hogy a terve fedezi a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét), előfordulhat, hogy magának kell megszerveznie az előzetes jóváhagyási folyamatot. Bármelyik helyzetben a legjobb, ha az ellátás megkezdése előtt még egyszer ellenőrizze a biztosítási tervét, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az előzetes jóváhagyással kapcsolatos minden szükséges módon elkészült-e, mivel végül Ön ragaszkodna a számlához ha egy igényt elutasítottak az előzetes jóváhagyás hiánya miatt.
Más néven: Előtanúsítás vagy előzetes engedély.
Számos oka van annak, hogy egy egészségbiztosítónak előzetes jóváhagyásra lenne szüksége. Biztosítani akarják, hogy:
1. Az Ön által igényelt szolgáltatás vagy gyógyszer valóban orvosilag szükséges.
2. A szolgáltatás vagy a gyógyszer naprakész ajánlásokat követ az Ön által kezelt orvosi problémával kapcsolatban.
3. A gyógyszer az Ön állapotának leggazdaságosabb kezelési lehetősége. Például a C drog (olcsó) és az E drága (drága) egyaránt kezeli az Ön állapotát. Ha orvosa az E kábítószert írja fel, az egészségügyi terve érdemes tudni, hogy a C gyógyszer miért nem fog ugyanolyan jól működni. Ha be tudja bizonyítani, hogy az E gyógyszer jobb megoldás, akkor lehet, hogy előzetesen engedélyezett. Ha nincs orvosi oka annak, hogy az E kábítószert választották az olcsóbb C gyógyszer helyett, akkor az egészségügyi terve elutasíthatja az E gyógyszer engedélyezését, vagy előírhatja, hogy először próbálja ki a C kábítószert, és nézze meg, hogy működik-e. Ha nem, akkor fontolóra veszik a Drug E. jóváhagyását. Ez az "olcsóbb-gyógyszer-első" megközelítés lépésterápiaként ismert.
4. A szolgáltatás nem duplikálódik. Ez akkor aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt az ellátásában. Például tüdőorvosa mellkas CT-vizsgálatot rendelhet el, de nem veszi észre, hogy mindössze két hete mellkas-CT-t rendelt a rákos orvosa. Ebben az esetben a biztosítója csak akkor engedélyezi előzetesen a második vizsgálatot, ha meggyőződik arról, hogy tüdőorvosa meglátta-e a két héttel ezelőtti vizsgálatot, és úgy véli, hogy további vizsgálat szükséges.
5. Folyamatos vagy visszatérő szolgáltatás valóban segít Önnek. Például, ha három hónapja fizikoterápiát folytat, és további három hónapig engedélyt kér, akkor a fizikoterápia valóban segít? Ha lassan, mérhetően halad, akkor a további három hónapot előzetesen engedélyezheti. Ha egyáltalán nem halad előre, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, akkor az egészségügyi terve nem engedélyezhet további PT-foglalkozásokat, amíg nem beszél az orvosával, hogy jobban megértse, miért gondolja még három hónapig A PT segít Önnek.
Előzetes jóváhagyás és fogyasztóvédelem
Az előzetes jóváhagyás a költségellenőrzés fontos része, és a legtöbb egészségbiztosító használja, beleértve az olyan állami programokat is, mint a Medicaid és a Medicare. De vannak olyan előírások, amelyek biztosítják, hogy az egészségügyi tervek időben kezeljék az előzetes jóváhagyási kérelmeket. A szövetségi szabályok szerint (amelyek érvényesek az összes nem örökölt tervre) az egészségügyi terveknek 15 napon belül meg kell hozniuk az előzetes jóváhagyási döntéseket a nem sürgős ellátás esetén, és 72 órán belül a sürgősnek ítélt eljárások vagy szolgáltatások esetében.
Számos államban még erősebb a fogyasztóvédelem az egészségügyi tervek előzetes jóváhagyási szabályaival kapcsolatban. Például Kentucky 2019-ben olyan jogszabályt fogadott el, amely előírja, hogy a biztosítók sürgős orvosi ellátás esetén 24 órán belül, öt napon belül válaszoljanak meg az előzetes jóváhagyási kérelmekre. nem sürgős helyzetekre.
De az Amerikai Orvosi Szövetség már régóta megjegyezte, hogy az előzetes jóváhagyási követelmények "megterhelőek és akadályok a szükséges betegellátás nyújtásában". 2018-ban az AMA számos más szervezettel, köztük az amerikai egészségbiztosítási tervekkel (AHIP) csatlakozott, hogy konszenzusos nyilatkozatot tesz közzé az előzetes engedélyezési rendszer reformjaival kapcsolatban. De az orvosok 2018 végén végzett felmérése azt mutatta, hogy a konszenzusos nyilatkozatban szereplő rendelkezések nagy részét még nem hajtották végre széles körben ezen a ponton.
Ez egyértelműen egy olyan kérdés, amelyen az AMA és orvos tagjai foglalkoznak, és aggodalmak vannak azzal kapcsolatban, hogy az előzetes jóváhagyási követelmények megterhelőek a betegek és az orvosok számára, megzavarják a betegellátást, és nem mindig egyértelműek (a többség orvosok számoltak be arról, hogy "nehéz meghatározni", hogy egy adott kezeléshez előzetes engedély szükséges-e).
Másrészt az egészségbiztosítóknak rendelkezniük kell mechanizmusokkal a kiadások kordában tartása érdekében, és az előzetes jóváhagyási követelmények teljes megszüntetése potenciálisan kifutási költségeket eredményezhet, különösen az olyan szolgáltatások esetében, mint a képalkotás és a speciális gyógyszerek. Az érdekelt felek azon dolgoznak, hogy szilárd középutat találjanak, amely a betegellátást helyezi előtérbe, de egyelőre az előzetes jóváhagyás nagyon is része az amerikai egészségbiztosítási rendszernek.