Tartalom
Az egészségbiztosítási szolgáltatók hálózata azon egészségügyi szolgáltatók csoportja, amelyek egészségbiztosítási szolgáltatóval kötöttek szerződést (HMO, EPO vagy PPO útján), hogy kedvezményes ellátást nyújtsanak, és a kedvezményes árat teljes egészében fizetésként fogadják el.Az egészségügyi terv hálózata olyan egészségügyi szolgáltatókat foglal magában, mint az alapellátás orvosai, a szakorvosok, a laboratóriumok, a röntgensugaras létesítmények, az otthoni egészségügyi társaságok, a hospice, az orvosi felszerelések szolgáltatói, az infúziós központok, a csontkovácsok, a fogorvosok és az aznapi sebészeti központok.
Az egészségbiztosító társaságok két fő okból azt akarják, hogy a hálózatukban lévő szolgáltatókat vegyék igénybe:
- Ezek a szolgáltatók teljesítették az egészségügyi terv minőségi előírásait.
- Megállapodtak abban, hogy elfogadták a szolgáltatásaikkal kapcsolatos egyeztetett diszkontrátát a kereskedelemben a beteg hálózatának részeként a rendszer hálózatának részeként fogják kapni.
Miért számít az egészségügyi terv hálózata?
Alacsonyabb másolatot és együttbiztosítási összeget fizet, ha a hálózatán belüli szolgáltatótól kapja az ellátást, összehasonlítva azzal, amikor a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapja az ellátást, és a maximális zseben kívüli költségeit egy alacsonyabb szinten.
Valójában sok HMO nem is fizet a hálózatán kívüli szolgáltatótól kapott ellátásért, csak enyhítő körülmények között. Még kevésbé korlátozó PPO-k általában 20 vagy 30% -os biztosítékot számítanak fel a hálózatban működő szolgáltatóknak, 50 vagy 60% -os biztosítékot fizetnek a hálózaton kívüli szolgáltatóknak, és általában magasabbak az önrészek és a zseben kívüli maximumok, ha a hálózaton kívülre lép. Bizonyos esetekben egyáltalán nem korlátozzák a zseben kívüli költségeket, ha hálózaton kívüli szolgáltatót lát (az ACA egészségügyi terveket ír elő a zseben kívüli költségek korlátozására az alapvető egészségügyi előnyök érdekében, de csak hálózat; nincs korlátozás arra nézve, hogy a hálózaton kívülre kerülve mekkora lehet a zseben kívüli költség).
A hálózatban működő szolgáltató közvetlenül számlázza az egészségügyi tervet, és csak a szolgáltatás idején gyűjti Öntől a másolati összeget vagy az önrész összegét (az együttbiztosításra, amely a teljes összeg százaléka - nem pedig olyan átalánydíj, mint a másolás és az önrész - ez jobb, ha először a szolgáltatótól kéri a biztosítás számlázását, és akkor a számláját a szolgáltató által a szolgáltatóval kötött egyeztetett árfolyam százaléka alapján határozzuk meg).
Előfordulhat azonban, hogy egy hálózaton kívüli szolgáltató nem nyújt be biztosítási igényt az Ön számára. Valójában sokan azt követelik meg, hogy a teljes számlát saját maga fizesse meg, majd nyújtson be kárigényt a biztosítótársaságnál, hogy a biztosítótársaság visszafizethesse. Ez sok pénz előre, és ha probléma adódik a követeléssel, akkor te vesztetted el a pénzt.
A hálózaton belüli szolgáltató nem számlázhatja ki Önt számlával. El kell fogadniuk a szerződéses díjat, beleértve a levonható összeget, a másolatot és / vagy az együttes biztosítékot, teljes összegű fizetésként, különben megsértik az egészségbiztosítóval kötött szerződésüket.
De mivel a hálózaton kívüli szolgáltatóknak nincs szerződése az Ön biztosítójával, ezek a szabályok nem vonatkoznak rájuk.Bizonyos államokban a hálózaton kívüli szolgáltató felszámíthatja Önt, bármit is választ, függetlenül attól, hogy az egészségbiztosító társasága ésszerű és szokásos díjat jelent-e a szolgáltatásért. Mivel a biztosítótársaság csak az ésszerű és szokásos díj egy százalékát fizeti (feltételezve, hogy terve egyáltalán nem fedezi a hálózaton kívüli ellátást, sokan nem), akkor a számla teljes hátralévő részében hálózaton kívüli szolgáltató. Így általában a hálózaton belüli szolgáltató a legjobb megoldás.
Szolgáltatói hálózati változások az ACA alapján
A megfizethető ellátásról szóló törvény előírja, hogy az egészségügyi terveknek a hálózaton kívüli sürgősségi szolgáltatásokat is ugyanolyan költségmegosztással kell fedezniük, mint akkor, ha a szolgáltató hálózatban lenne.
De nincs követelmény, hogy a hálózaton kívüli sürgősségi szoba teljes egészében fizetésként fogadja el az egészségügyi terv hálózati szintű fizetését. Ez azt jelenti, hogy a kórház továbbra is kiegyenlítheti Önt a kapott sürgősségi ellátás azon részéért, amelyet az egészségügyi terve hálózati szintű fizetése nem fizetett ki (láthatja, hogyan történhet ez, ha úgy gondolja, hogy az egészségügyi tervek alacsonyabb szintű tárgyalásokat folytatnak) a hálózaton belüli kórházakkal és a hálózaton kívüli kórházakkal kapcsolatos díjak nem tartják megfelelőnek ezeket az alacsonyabb díjakat).
Az egyéni piacon (egészségbiztosítás, amelyet Ön vásárol, ahelyett, hogy munkáltatótól vagy olyan kormányzati programtól szerezné be, mint a Medicare vagy a Medicaid), a szolgáltatói hálózatok szűkültek az elmúlt években. Ennek számos oka lehet, többek között:
- Az egészségbiztosítási szolgáltatók arra összpontosítottak, hogy a legjobb ár-érték arányú szolgáltatókat keressék.
- A kisebb hálózatok a fuvarozóknak nagyobb alkupozíciót biztosítanak az árak szempontjából.
- A széles hálózatú PPO-tervek általában betegebb betegeket vonzanak, és az ebből eredő kártérítési költségek magasabbak.
- A kapuvédelmi követelményekkel rendelkező HMO-k segítik a biztosítókat a költségek csökkentésében, szemben a PPO-kkal, ahol a betegek választhatnak, hogy közvetlenül magasabb költségű szakemberhez fordulnak-e.
Az egyes piacokon a biztosítási fuvarozók már nem használhatják az orvosi garanciavállalásokat, hogy megtagadják a fedezetet a már fennálló betegségekkel küzdőktől. Az általuk biztosított lefedettség pedig meglehetősen egységes és széles, köszönhetően az ACA alapvető egészségügyi előnyeinek. A fuvarozók korlátozottak abban a tekintetben is, hogy a prémium dollár hány százalékot költhet adminisztratív költségekre.
Mindez kevesebb lehetőséget hagyott számukra az árversenyben. Az egyik lehetőség, amely még mindig van, a drágább széles hálózati PPO-tervekről a keskeny hálózati HMO-kra váltás. Ez az elmúlt években sok államban trend volt, és egyes államokban már nincsenek olyan nagy fuvarozók, amelyek PPO-terveket kínálnának az egyes piacokon. Az egészséges felvételizők számára ez általában nem jelent problémát, mivel általában nem rendelkeznek olyan meglévő szolgáltatók széles listájával, akiket tovább szeretnének használni. Ám a széles hálózati PPO-k - a magasabb díjak ellenére - hajlamosak a beteg felvételizőkre vonzani, mert szélesebb körű szakemberekhez és egészségügyi intézményekhez engednek hozzáférést. Mivel az egészségügyi tervek már nem diszkriminálhatják a beteg beiratkozottakat azáltal, hogy megtagadják számukra a lefedettséget, sok fuvarozó inkább a hálózata korlátozását választotta.
Egyes államokban többszintű hálózatok állnak rendelkezésre, alacsonyabb költségmegosztással azoknak a betegeknek, akik a szolgáltatót választják a szolgáltató által preferált szinten.
Mindez azt jelenti, hogy minden korábbinál fontosabb áttekinteni az egészségügyi terv hálózatának részleteit, lehetőleg még mielőtt lefedettséget használna. Győződjön meg róla, hogy megértette, hogy a terve fedezi-e a hálózaton kívüli ellátást (sokan nem), és ha igen, mennyibe fog kerülni. Győződjön meg róla, hogy a terv megköveteli-e, hogy az orvoshoz forduljon, mielőtt az orvoshoz fordulna, és milyen szolgáltatásokra van szükség előzetes engedélyezésre. Minél többet tud a terv hálózatáról, annál kevésbé lesz megterhelő, amikor végül jelentős orvosi igény esetén fel kell használnia a lefedettséget.