Hogyan működnek az egészségügyi ellátások fejpénzes fizetési rendszerei

Posted on
Szerző: Tamara Smith
A Teremtés Dátuma: 23 Január 2021
Frissítés Dátuma: 20 November 2024
Anonim
Hogyan működnek az egészségügyi ellátások fejpénzes fizetési rendszerei - Gyógyszer
Hogyan működnek az egészségügyi ellátások fejpénzes fizetési rendszerei - Gyógyszer

Tartalom

A capitation az egészségügyi ellátás fizetési rendszerének egy olyan típusa, amelyben az orvosnak vagy a kórháznak betegenként fix összeget fizet egy meghatározott időtartamra egy biztosító vagy orvosegyesület.

Az orvosnak, az úgynevezett alapellátási orvosnak (PCP) fizetett összeget minden beiratkozott beteg után, függetlenül attól, hogy a beteg ellátást keres-e vagy sem. A PCP-t általában egy olyan egészségügyi karbantartó szervezettel (HMO) kötik le, amelyet önálló praxisszövetségnek (IPA) neveznek, és amelynek feladata a betegek toborzása.

A javadalmazás összege a csoport minden egyes betegének várható átlagos egészségügyi igénybevételén alapul, magasabb felhasználási költségekkel a várhatóan nagyobb orvosi szükségletű csoportok számára.

A capitation kifejezés a latin szóból származik caput, jelentése fej, és a HMO vagy hasonló csoporton belüli létszám leírására szolgál.

Példák az egészségügyi gondozásra

A kapitációs modellre példa lehet az IPA, amely betegenként évi 500 USD díjat tárgyal egy jóváhagyott PCP-vel. Az 1000 betegből álló HMO-csoport esetében a PCP-nek évi 500 000 dollárt fizetnének, és cserébe várhatóan minden engedélyezett orvosi szolgáltatást nyújtana az 1000 betegnek abban az évben.


Ha egy beteg 2000 dollár értékű egészségügyi szolgáltatást vesz igénybe, akkor a gyakorlat 1500 dollárt veszít a betegtől. Másrészt, ha egy személy csak 10 dollár értékű egészségügyi szolgáltatást vesz igénybe, az orvos 490 dolláros profitot fog elérni.

Ennek a modellnek az előrejelzett jövedelmezősége végső soron azon alapul, hogy a csoportnak valószínűleg mekkora egészségügyi ellátásra lesz szüksége. Tekintettel arra, hogy a már fennálló betegségben szenvedő betegek gyakran keverednek fiatalabb, egészségesebb betegekkel, a várható nyereség néha összemérhető a tényleges nyereséggel.

Elsődleges és másodlagos kapitációs kapcsolatok egyaránt léteznek. Az elsődleges kapitáció egy olyan kapcsolat, amelyben a PCP-t közvetlenül az IPA fizeti minden olyan betegnél, aki úgy dönt, hogy ezt a gyakorlatot alkalmazza. A másodlagos kapitány az, amelyben az IPA által jóváhagyott másodlagos szolgáltatót (például laboratóriumot, radiológiai egységet vagy orvosi szakembert) a PCP beiratkozott tagságából fizetik ki.

Vannak még olyan prevenciós egészségügyi modell alapján szerződött PCP-k is, akik nagyobb pénzügyi juttatásokban részesülnek a betegségek megelőzéséért, mintsem a betegség kezeléséért. Ebben a modellben a PCP profitálna leginkább a drága orvosi eljárások elkerülésével.


Pro
  • Egyszerűsíti a könyvelést

  • Elriasztja a túlzott számlázást vagy a költségesebb eljárásokat

  • A betegek kerülik a felesleges vizsgálatokat és eljárásokat

Con
  • A szolgáltatók betegenként kevesebb időt tölthetnek el

  • Ösztönzi a kevesebb szolgáltatás nyújtását

A kapitációs rendszer előnyei

Azok a csoportok, amelyek leginkább részesülhetnek az egészségügyi kapitányrendszerből, a HMO-k és az IPA-k.

Az orvos számára a fő előny a könyvelés csökkent költségei. Az IPA által szerződött orvosnak nem kell nagyobb számlázó személyzetet fenntartania, és a praxisnak sem kell megvárnia a szolgáltatásainak megtérítését. E költségek és gondok enyhítése lehetővé teheti a gyakorlatban, hogy több beteget kezeljen alacsonyabb működési költséggel.

Az IPA előnye, hogy elriasztja a PCP-ket attól, hogy a szükségesnél több gondozást nyújtsanak, vagy olyan költséges eljárásokat alkalmazzanak, amelyek nem lehetnek hatékonyabbak, mint az olcsóak. Enyhíti a túlzott számlázás kockázatát azoknál az eljárásoknál, amelyekre szükség lehet vagy nem.


A beteg legfőbb előnye a felesleges és gyakran időigényes eljárások elkerülése, amelyek magasabb zsebköltségeket okozhatnak.

A kapitációs rendszer hátrányai

Az egészségügyi gondozással kapcsolatos egyik fő aggály (és a HMO-kba beiratkozók sok panasza visszhangzik) az, hogy a gyakorlat arra ösztönzi az orvosokat, hogy minél több beteget vegyenek fel, így egyre kevesebb idő marad a beteg tényleges meglátogatására.

Nem szokatlan például hallani egy HMO-beteg panaszát a legfeljebb néhány percig tartó találkozókról vagy az orvosokról, akik diagnózist kínálnak anélkül, hogy bármikor megérintenék vagy megvizsgálnák a beteget.

Noha a kapitáció szélesebb körű célja lehet a túlzott költségek és kiadások visszatartása (mindkettő befolyásolhatja a díjak költségeit), ezt a fokozott ellátásra szoruló páciens hátrányára teheti meg.

A jövedelmezőség növelése érdekében az orvosi gyakorlat megváltoztathatja a beteg egyéb kezelését, vagy olyan politikákat indíthat el, amelyek aktívan kizárják azokat az eljárásokat, amelyekre a beteg jogosult lehet. Az egészségügyi ellátás normálásának olyan formájává válik, amely által az ellátás általános szintje csökkenthető a nagyobb pénzügyi haszon elérése érdekében.

Egyesek szerint a kapitáció költséghatékonyabb és felelősségteljesebb egészségügyi modell, és bizonyítékok támasztják alá ezt az állítást. A tanulmányok 2009-es áttekintése szerint a kapitáció a legköltséghatékonyabb a mérsékelt egészségügyi ellátással rendelkező csoportokban, a gyakorlatok kevesebb betegségről és több beiratkozásról számoltak be, mint a szolgáltatásért fizetendő gyakorlatok.

Ezzel szemben a washingtoni Egészségügyi Rendszer Változását Tanulmányozó Központ egyik tanulmánya arról számolt be, hogy az orvosok akár 7% -a is aktívan csökkentette szolgáltatásait pénzügyi ösztönzők eredményeként, és arra a következtetésre jutott, hogy "a csoportos bevétel kapitány formájában társult ösztönzők a szolgáltatások csökkentésére. "