Tartalom
Gyakori probléma a gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő emberek számára - a gasztroenterológus felír egy gyógyszert, de a biztosító nem hajlandó fedezni azt. Ezt gyakran szolgáltatásmegtagadásnak nevezik. A szolgáltatás elutasítása ellen fellebbezéssel lehet élni, de ehhez meg kell követelni, hogy a beteg és / vagy orvosa tegyen lépéseket ennek érdekében. Ez a cikk elmagyarázza, miért fordulhatnak elő elutasítások, és mit tehetnek az orvosok és a betegek a döntés fellebbezése érdekében.Miért történik
Bizonyos esetekben a biztosító társaság megtagadhatja egy adott gyógyszer költségeinek fedezését, amelyet a betegnek írnak fel Crohn-betegség vagy fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére.
A biológia a legújabb osztályú gyógyszer, amelyet jóváhagynak az IBD kezelésére. A biológia olyan gyógyszerek, amelyeket élő szervezetekből állítanak elő, és általában drágábbak, mint más gyógyszercsoportok. Egyes, az IBD kezelésére engedélyezett gyógyszerek továbbra is szabadalmi oltalom alatt állnak, ami azt jelenti, hogy a gyógyszernek csak egy változata (az eredetije) áll rendelkezésre. Egyes biológiai gyógyszerek szabadalmainak lejártával elérhetővé válnak más, bioszimilárisnak nevezett változatok. A bioszimilárok azonban még mindig újak a piacon, és lehet, hogy nem jár költségmegtakarítással.
A biztosítótársaságok (gyakran nevezik fizetőknek) megtagadhatják egy gyógyszer költségeinek fedezését akkor is, ha azt orvos írja fel. A biztosító társaság visszatérhet az orvoshoz azzal a javaslattal, hogy kezdjen el egy másik gyógyszert vagy biológiai gyógyszert. Az IBD kezelésére szolgáló gyógyszerek azonban nem mindig cserélhetők fel. Különböző hatásmechanizmusuk van, és különböző módon adják meg őket. Mivel ma már többféle biológia áll rendelkezésre, a betegek és az orvosok választhatnak számukra e gyógyszerek tekintetében. Gyakran a beteg és az orvos együttműködik, hogy megtalálják a megfelelő biológiai anyagot, amely megfelel a beteg szükségleteinek, nemcsak betegségük, hanem életmódjuk és képességük szempontjából is, hogy valóban megkapják a gyógyszert (például infúzióval vagy injekcióval).
Ha a biztosítótársaság elutasítja az egyik típusú gyógyszer lefedettségét, akkor helyette egy másik típusú gyógyszer ajánlható. Gyakran ajánlott egy olcsóbb terápia. Az a gyakorlat, hogy a biztosítótársaságok egy olcsóbb megoldást ajánlanak, mielőtt egy drágábbat próbálnának ki, „kudarcot vallanak” vagy „lépésterápia”.
Lépésterápia
A lépésterápia olyan gyakorlat, amikor a biztosító társaság egy adott gyógyszer kipróbálását javasolja, mielőtt más (és általában drágább) gyógyszert alkalmazhatna. Az IBD térben ez azt jelentheti, hogy kis molekulájú gyógyszerekkel próbálják kezelni a tüneteket, mielőtt egy biológiai anyag felhasználható lenne. A betegnek először „kipróbálnia” kell a kis molekulát, majd nem kell jobban éreznie magát, mielőtt a másik gyógyszert jóváhagyja és fedezi a biztosító.
A betegek érdekképviseleti csoportjai nem támogatják a lépcsős terápiát az IBD térben, mert ezt nem tekintik betegbarát gyakorlatnak. Bizonyos esetekben a betegek súlyosbíthatják a biztosítótársaság által ajánlott gyógyszereket az első választásuk lefedése előtt. Ez nemcsak a tünetek emelkedését jelentheti, hanem a lehetséges szövődményeket és ezért költségeket is. A folyóiratban megjelent 2017-es tanulmány Gyulladásos bélbetegségek kimutatta, hogy szinte minden biztosítótársaság nem követi az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség által meghatározott IBD-kezelési irányelveket a gyógyszerek jóváhagyására vonatkozó politikájuk megalkotásakor.
Ha az orvos nem ért egyet a páciens lépcsõs terápiájával, fellebbezhet a biztosítótársaságnál. Több állam olyan jogszabályt hozott, amely segíti a betegeket és az orvosokat a fellebbezési folyamatban. A legtöbb esetben ez azt jelenti, hogy a biztosító társaságok kötelesek a fellebbezéseket rövidebb időn belül kezelni: általában 48 vagy 72 órán belül. Ez a jogszabály nem követeli meg, hogy a fizetők betartsák az orvosi irányelveket, vagy szabályokat állapítsanak meg a szolgáltatás megtagadásának megsemmisítése körül.
Mit tehetnek az orvosok
Az orvosok arról számolnak be, hogy idejük jelentős részét papírmunkával töltik.A gasztroenterológusok számára, akik IBD-s betegeket látnak, a gyógyszerek fellebbezési folyamata beletartozhat a papírmunkára fordított időbe.
A biztosítónál való fellebbezéshez az orvosnak nemcsak írásbeli kérelmet kell benyújtania, hanem telefonálnia is. Ezt gyakran „peer-to-peer” felülvizsgálatnak nevezik. Ez azt jelenti, hogy a gasztroenterológus megbeszéli a gyógyszer szükségességét a biztosítótársaság orvosával, általában orvosigazgatóval. Az orvosigazgatónak bármilyen szakterülete lehet, nem feltétlenül a gasztroenterológiából.
A beteg egy adott terápiára való igényének megbeszélése az orvosigazgatóval, valamint a szükséges papírok benyújtása segíthet a szolgáltatás megtagadásának megdöntésében. Sajnos ez időigényes lehet, és az orvosok gyakran viselik az elveszett termelékenység terheit ebben a folyamatban.
Mit tehetnek a betegek
A betegek fellebbezhetnek a biztosítótársaságok által hozott döntések ellen is. A legtöbb esetben, ha az orvosi csapat dolgozik a fellebbezésen, akkor a legérzékenyebb és a leggyorsabb választ eredményezi. A betegek azonban írásbeli fellebbezést nyújthatnak be. Ez azt jelentheti, hogy ki kell tölteni a biztosító által meghatározott papírokat.
A szolgáltatás megtagadását gyakran a betegnek küldött írásbeli levélben írják le. Ez a levél leírja a fellebbezési eljárást és azt is, hogy milyen papírokat kell benyújtani. A betegek felhívhatják a biztosítási kártyájuk hátoldalán található számot, és érdeklődhetnek a fellebbezés folyamatáról.
Itt fontos jegyzeteket készíteni minden orvos látogatásáról és a biztosítótársasághoz történő felhívásról. Ezek a megjegyzések rendkívül hasznosak lesznek, amikor kommunikálnak a fizetőkkel arról, miért kell jóváhagyni egy gyógyszert. Néhány hasznos dolog magában foglalja a korábbi gyógyszerek kipróbálásának nevét és dátumát, valamint azt, hogy egy gasztroenterológus miért írta fel az új gyógyszert.
Bizonyos esetekben a biztosító társaságnak 30 napja van (bár ez az idő egyes államokban rövidebb lehet) a fellebbezés jóváhagyására vagy elutasítására.
Ha ez a „belső fellebbezésnek” nevezett fellebbezés kudarcot vall, akkor külső fellebbezést is lehet benyújtani. Külső felülvizsgálat azt jelenti, hogy kapcsolatba kell lépni az állami biztosítási bizottsággal vagy a szövetségi kormány Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumával, és felülvizsgálatot kérni. A betegek külső felülvizsgálatot kérhetnek, vagy azt orvos vagy az egészségügyi csoport más tagja is benyújthatja. Bizonyos esetekben a külső felülvizsgálat díja (legfeljebb 25 USD) lehet.
Egy szó Verywellből
A fizető fél megtagadása gyakran frusztráló élményt jelent mind az orvosok, mind a betegek számára. Vannak fellebbezési folyamatok, de ezek végrehajtásához gyakran időre, energiára és néha pénzre van szükség. Ehhez kitartásra van szükség az egészségügyi csoport részéről annak érdekében, hogy a fellebbezési folyamat teljes legyen, és remélhetőleg megkapjuk a szükséges jóváhagyásokat. A szolgáltatás megtagadása elleni fellebbezés eldöntésekor sok mindent figyelembe kell venni, beleértve azt is, hogy van-e esély arra, hogy az IBD súlyosbodhat egy másik gyógyszer „kudarcának” vagy a fellebbezési folyamat befejezéséhez szükséges idő alatt. A folyamat minden lépésére vonatkozó jó feljegyzések elősegíthetik a betegeket abban az esetben, ha a biztosító társasággal beszélgetnek.Ezen túlmenően annak biztosítása, hogy a kapcsolattartás az egészségügyi csapattal és a biztosító társasággal is fontos legyen a fellebbezési folyamat során. Nem ritka, hogy papírmunkát kell benyújtania vagy időt kell telefonálnia annak érdekében, hogy a szolgáltatás megtagadása megdőljön. Hosszú távon azonban megtérülhet annak érdekében, hogy a lehető leghamarabb elkezdhessék a megfelelő terápiát.