Tartalom
- Törvények léteznek a csalás megelőzésére
- Mi a Stark-törvény?
- A felszerelés hatálya alá tartozik, nem minden tesztelés
- A Stark-törvény megértése esetek útján
- Kivételek és büntetések
Törvények léteznek a csalás megelőzésére
Annak érdekében, hogy megelőzzék az egészségügyi szolgáltatóik általi visszaéléseket és csalásokat, az Egyesült Államok szövetségi és tartományi kormányai külön törvényeket fogadtak el. Az egyik legkorábbi, a szövetségi hamis állításokról szóló törvény a polgárháború idejéből származik. A visszarúgás elleni szabályok léteznek, amelyek megtiltják, hogy bárki fizessen vagy kapjon pénzt vagy más értéket az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. 1989 óta a Stark-törvény korlátozza az orvosok önindítását is, és ez a törvény hatással lehet az alvási apnoe kezelésére.
Mi a Stark-törvény?
A legegyszerűbb megfogalmazás szerint a Stark-törvény megtiltja az orvosoknak, hogy olyan betegekhez utalják pácienseiket, amelyekben az orvosoknak (vagy közvetlen családtagjaiknak) tulajdonukban vagy más pénzügyi érdekeltségük van. Időnként Stark-önutalási törvénynek hívják.
Ez a korlátozás kihat a kijelölt egészségügyi szolgáltatásokra, de csak akkor, ha ezeket a szolgáltatásokat a Medicare, a Medicaid vagy egy másik szövetségi egészségügyi program, például a Tricare téríti meg (a fegyveres szolgálatok alkalmazottai használják).
Ez egy szövetségi rendelet, és sok állam kidolgozott hasonló törvényeket, amelyek befolyásolják a termékek vagy szolgáltatások állami finanszírozású egészségbiztosítási programok révén történő megtérítését. Egyes államokban még a fizetős fizető betegek önorvoslása is az orvos tulajdonában lévő szervezetekhez lehet jogellenes, ha olyan kompenzációs megállapodás van, amelyre nem vonatkozik kivétel.
Ezeket a szabályozásokat megalakulásuk óta többször frissítették.2008-ban a Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) közleményt tettek közzé, amely az alvási apnoe és annak kezelése együttes tesztelését érintette, beleértve a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia és orális készülékek kiadását.
Ez a frissítés korlátozta az alvásteszt-szolgáltató és a CPAP-szolgáltató közötti kapcsolatokat. A CMS úgy véli, hogy fennáll az önérdek a teszt eredményében, ha ösztönzés van arra, hogy az orvosi szükségesnél gyakrabban teszteljen, és a teszt eredményét olyan elfogultsággal értelmezze, amely kedvez a megtérített kezelésnek. Mint ilyen, egyetlen magánszemély vagy vállalat sem tudja teljesíteni mindkét szolgáltatást a szövetségi egészségügyi programba tartozó betegek számára.
E változás eredményeként a CMS 2008-ban külön fizetési tilalmat fogadott el a visszaélések e lehetőségének csökkentése érdekében. A Medicare nem fizethet tartós orvosi berendezések (DME) szállítójának CPAP-ért, ha a szállító kapcsolatban áll az alvásteszt szolgáltatójával, ahonnan felállították az alvási apnoe diagnózisát. Ez a hovatartozás a kompenzációval vagy tulajdonosi megállapodással rendelkező felek közötti bármilyen kapcsolatra utal. Ezért valaki nem tesztelheti alvási apnoét, majd eladhatja a CPAP-eszközt, és a Medicare-t fizetni érte. Ugyanakkor, mint minden szabály, van néhány kivétel is.
A felszerelés hatálya alá tartozik, nem minden tesztelés
Először is meg kell jegyezni, hogy ez a speciális fizetési tilalom csak az otthoni alvási apnoe vizsgálatára vonatkozik. Ha a páciens diagnosztikai poliszomnogramon esik át, amelyet éjszakán át végzett vizsgálatnak vetnek alá egy tesztközpontban, a korlátozás nem érvényes, még akkor sem, ha anyagi kapcsolat áll fenn. A legtöbb számára a Stark-törvény legnagyobb hatása az alvási apnoe kezelésére szolgáló CPAP-berendezések és orális készülékek rendelkezésre bocsátására vonatkozik.
Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala szabályai szerint a CPAP egy előírt orvosi eszköz, amelyet tartós orvosi felszerelésként osztályoznak. Ezek a konkrét megnevezések fontosak az állami törvényi szabályozás és a biztosítás megtérítése szempontjából.
A Stark-törvény tilalma alá tartozó berendezések a következőket tartalmazzák:
- CPAP és bilevel eszközök
- Maszkok
- Cső
- Párásítók
- Vízkamrák
- Szűrők
- Orális készülékek
- Oxigénterápia
Az orvosok, a fogorvosok és más egészségügyi szolgáltatók nem irányíthatják a beteget a DME-szállítóhoz, ha az adott személy (vagy közvetlen családja) befektetési vagy kompenzációs kamatokkal rendelkezik - ha a szállító a tárgyért fizetést kér egy állami egészségügyi programtól. Gyakorlatilag az orvos ebben az összefüggésben nem tud CPAP-ot biztosítani a beteg számára az orvosi rendelőben.
A Stark-törvény megértése esetek útján
Vizsgáljunk meg néhány esetet arról, hogy a Stark-törvény hogyan befolyásolhatja az alvási apnoe kezelését:
- A vállalkozó felismeri, hogy az alvási apnoe gyakori állapot, és hogy a CPAP-berendezések megtérítése potenciálisan jövedelmező üzleti vállalkozást jelent. Úgy dönt, hogy létrehoz egy olyan céget, amely otthoni alvási apnoe tesztelő berendezéseket küld ki. Ha a teszt pozitív, a testület által tanúsított alvóorvos értelmezése szerint, vagy az előírt CPAP-t, vagy szájüregi készülékeket adja el közvetlenül a betegnek. Sajnos a Stark-törvény megakadályozza a szövetségi egészségügyi programban részt vevő betegek térítését. Ezeket a betegeket ki kell zárni.
- Egy gusztustalan szereplő megpróbál kialakítani egy rendszert a Stark-törvény megkerülésére. Megvizsgálja a betegeket, de ezután elmondja a Medicare-ben szenvedőknek, hogy CPAP-jukat nem fedezi a biztosításuk. Megköveteli tőlük, hogy zsebből fizessenek a berendezésekért, annak ellenére, hogy fedezetük lett volna, ha egy másik független DME-beszállítóhoz fordultak. A betegek utolérik, amikor egy másik szolgáltatóhoz fordulnak, és panaszt nyújtanak be, amely bírósági eljárást von maga után.
Kivételek és büntetések
Fontos felismerni, hogy a Stark-törvény nem vonatkozik minden biztosításra, különösképpen a magánbéres biztosítókra vagy az önfizetésekre.
A vidéki szolgáltatók esetében is lehetnek kivételek, mivel a nem kapcsolódó rendelkezésekhez nem biztos, hogy vannak források. Ahelyett, hogy a betegeket megbüntetnék a hozzáférés hiánya miatt, az orvosok képesek lehetnek CPAP-ot biztosítani saját betegeiknek ugyanabban az irodában.
Számos büntetés áll rendelkezésre, ha a szolgáltatók megsértik a Stark-törvényt. A kifizetések megtagadhatók és visszatérítés rendelhető az alapszabály megsértésével összegyűlt összegben. Ezenkívül akár 15 000 dollárig terjedő polgári szankciókat is fel lehet mérni minden tiltott szolgáltatás igényléséért. Ha egy orvos kitérő megállapodással megpróbálja kijátszani a törvényt, a polgári pénzbüntetés 100 000 dollárra ugrik minden ilyen rendszer után.
Egy szó Verywellből
Ezek a törvények azért vannak, hogy megvédjék a betegeket a gátlástalan típusoktól, akik kihasználnák a kiszolgáltatott lakosság pénzügyi előnyeit. A legtöbb szolgáltató nem arra törekszik, hogy gyorsan megkapja a pénzt, és etikus módon viselkedjen a betegek legjobb kiszolgálása érdekében. Sajnos ezekre a jogi korlátozásokra azért lehet szükség, hogy megbüntessék azokat, akik nem a betegeiket helyezik előtérbe. Lehet, hogy további változások történnek a törvényben, de ha úgy érzi, hogy kihasználták, vegye fel a kapcsolatot a (800) 447-8477 telefonszámon az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának Főfelügyelői Hivatalával.