Tartalom
- Irányított gondozási tervek: A hálózaton kívüli ellátáshoz ésszerű és szokásos díjak vonatkoznak
- Néhány példa segít bemutatni, hogyan működik ez
- Kártérítési tervek: Ésszerű és megszokott díjak vonatkoznak, de nagyon kevés embernek van ilyen terve
- Fogászati eljárások
- Ha ésszerű és szokásos díjakat alkalmaznak, akkor visszatérítést kell kérnie a biztosítójától
- Más néven
A biztosító megvizsgálja az átlagos díjat, amelyet egy adott területen az összes egészségügyi szolgáltató felszámol egy adott szolgáltatásért, és az ésszerű és szokásos díjat erre az összegre alapozza. Általában a biztosító nem fizet többet, mint az ésszerű és szokásos díj egy adott szolgáltatásért, függetlenül attól, hogy az orvosi szolgáltató mennyit számláz.
Irányított gondozási tervek: A hálózaton kívüli ellátáshoz ésszerű és szokásos díjak vonatkoznak
Manapság szinte az összes egészségügyi terv irányított gondozási terv (HMO, PPO, EPO vagy POS terv). A menedzselt ellátási tervekben mindaddig, amíg a betegek az egészségügyi terv szolgáltatói hálózatán belül maradnak, nem kell aggódniuk az ésszerűnek és szokásosnak tekintett összeg miatt. Ehelyett a biztosító társaság kamatlábat fog tárgyalni a szolgáltatóval. Ez az egyeztetett kamat hasonló az ésszerű és szokásos kamatlábhoz, azzal a különbséggel, hogy szolgáltatónként változik, még ugyanazon földrajzi területen belül és ugyanazon biztosítótársaság esetében is. Ennek oka az, hogy más tényezők is szerepet játszanak a kialkudott kamatláb meghatározásában, többek között az üzletmennyiség, amelyet a biztosító társaság várhatóan elküld a szolgáltatónak, valamint a szolgáltató által a sikeres eredményekről készített nyilvántartás.
Amikor egy irányított gondozási tervben részesülő beteg a hálózatban működő egészségügyi szolgáltatótól kap kezelést, a betegnek fizetendő összeg az egyeztetett áron alapul, és azt korlátozza az önrész, a másolás, az együttbiztosítás vagy az eladáson kívüli összeg. zseb maximum.
De ha a beteg terve kiterjed a hálózaton kívüli ellátásra (általában csak a POS-tervekre és a PPO-kra), akkor az ésszerű és szokásos díjat akkor kell alkalmazni, amikor a beteg a hálózaton kívülre megy. Ez azért van, mert a hálózaton kívüli szolgáltató még nem írt alá szerződést a biztosítóval, ezért nincs tárgyalásos árfolyam.
Néhány példa segít bemutatni, hogyan működik ez
Dinesh-nek magas a levonható egészségügyi terve (HDHP), 5000 dolláros önrésszel és PPO-hálózattal. Egészségügyi terve csak az önrész előtti megelőző ellátásért fizet. Egy hálózaton belüli orvoshoz fordul, aki 300 dollárt számít fel a Dinesh által nyújtott ellátásért. De Dinesh egészségbiztosítója és orvosa már megállapított egy 220 dolláros tárgyalási árat erre a szolgáltatásra. Tehát az orvos leírja a többi 80 dollárt, Dineshnek pedig 220 dollárt kell fizetnie, ami beleszámít az önrészébe.
Tegyük fel, hogy Dineshnek nagy követelése van az év végén, és teljes önrészét teljesíti. Ezen a ponton az egészségügyi terve kezdi fizetni a hálózaton belüli költségeinek 80 és a hálózaton kívüli költségeinek 60 százalékát. Aztán úgy dönt, hogy orvoshoz fordul, aki nem szerepel az egészségügyi terve hálózatában. Biztosítója 60 százalékot fizet, de ez nem jelenti azt, hogy a hálózaton kívüli orvosok költségeinek 60 százalékát is fizetni fogják. Ehelyett az ésszerű és szokásos összeg 60 százalékát fizetik.
Tehát, ha az orvos 500 dollárt számít fel, de Dinesh biztosítója megállapítja, hogy az ésszerű és szokásos összeg csak 350 dollár, akkor az egészségügyi terve 210 dollárt fizet, ami a 350 dollár 60 százaléka. De az orvos továbbra is arra számít, hogy megkapja a teljes 500 dollárt, mivel még nem írt alá olyan szerződést, amely alacsonyabb áron állapodna meg. Tehát miután Dinesh biztosítója 210 dollárt fizet, az orvos kiszámlázhatja Dinesh-nek a többi 290 dollárt. Ellentétben a hálózaton belüli orvossal, akinek le kell írnia a díj összegét a hálózati egyeztetett kamatláb fölött, a hálózaton kívüli szolgáltató nem köteles az ésszerű és szokásos összeget meghaladó összegeket leírni. [Ne feledje, hogy egyes államok olyan szabályokat vezettek be, amelyek megvédik a fogyasztókat az úgynevezett „meglepetés” egyenleg számlázástól, amely akkor fordul elő, amikor a beteg egy hálózaton belüli kórházba megy, de a hálózaton kívüli szolgáltatótól kap kezelést, miközben a hálózatban van. létesítmény.]
Kártérítési tervek: Ésszerű és megszokott díjak vonatkoznak, de nagyon kevés embernek van ilyen terve
A Kaiser Family Foundation munkáltató által támogatott egészségügyi terveinek 2019-es elemzése szerint a biztosított munkavállalók kevesebb mint 1% -ának van hagyományos kártalanítási terve - ehelyett szinte mindenki irányította az ellátást (ez az elmúlt évtizedekben megváltozott; a kárbiztosítás csökkent (mivel az egészségbiztosítók a költségek csökkentése és a betegek eredményeinek javítása érdekében az irányított ellátáshoz fordulnak).
De a hagyományos kártérítési tervek másként működnek. Nincsenek szolgáltatói hálózatuk, így nincs tárgyalásos hálózati árképzés sem. A beiratkozottak bármelyik általuk választott orvost felkereshetik, és miután a beteg megfizeti az önrészt, a kártalanítási terv általában a költségek bizonyos százalékát fizeti. De a kártérítési terv az ésszerű és szokásos költségek százalékát fizeti, nem pedig az orvosi szolgáltató által kiszámlázott összeg százalékát.. Ezt úgy gondolhatja, hogy hasonló a fent leírt, hálózaton kívüli forgatókönyvhöz, mivel minden orvos kint van a hálózaton kívüli kártalanítási tervvel.
Mint a hálózaton kívüli szolgáltatóknál, amikor a betegek kezelték az ellátási terveket, a kártérítési fedezettel rendelkező betegek felelősek azért, hogy az orvos díja meghaladja azt az összeget, amelyet a biztosító társaság fizet. Az orvosi szolgáltató nem köteles elfogadható és szokásos díjakat teljes egészében elfogadni, és számlát küldhet a betegnek a maradék után, miután a kártalanítási terv kifizette a részét. A betegek ebben a helyzetben közvetlenül tárgyalhatnak az egészségügyi szolgáltatóval - egyesek csökkentik a teljes számlát, ha a beteg például készpénzt fizet, vagy beleegyezik egy fizetési játék felállításába.
Fogászati eljárások
A kártérítési tervek gyakoribbak a fogorvosi biztosításoknál, mint az egészségbiztosítások, de a legtöbb fogorvosi biztosító ma már irányított ellátási hálózatokat használ, és a kártérítési tervek a teljes összeg kis részét teszik ki.
A kártérítési egészségügyi tervhez vagy a PPO vagy POS egészségügyi terven kívüli hálózaton kívüli ellátáshoz hasonlóan a fogászati kártérítés fedezete ésszerű és szokásos díjak alapján működik. A terv általában önrészes lesz, majd az adott fogászati szolgáltatásért fizetendő ésszerű és szokásos díj százalékát fizeti. A beteg felelős a fogorvos díjának fennmaradó részének megfizetéséért.
Ha ésszerű és szokásos díjakat alkalmaznak, akkor visszatérítést kell kérnie a biztosítójától
Amikor az egészségügyi terve elfogadható és szokásos díjakat alkalmaz (szemben a hálózati egyeztetett tarifával), ez azt jelenti, hogy nincs hálózati megállapodás az egészségügyi terve és az Ön által igénybe vett egészségügyi szolgáltató között. Ennek oka vagy az, hogy a terv hálózatán kívülre megy, vagy azért, mert rendelkezik kártérítési tervvel (ne feledje, hogy ha van olyan egészségügyi terve, amely egyáltalán nem terjed ki a hálózaton kívüli ellátásra, ami általában HMO-k és EPO-k, ki kell fizetnie a teljes számlát, ha kimarad a hálózatból; az ésszerű és szokásos díjak nem lesznek az egyenlet részei, mivel a biztosítója nem fizet semmit).
Ha az egészségügyi szolgáltatónak nincs megállapodása a biztosítóval, előfordulhat, hogy nem hajlandó elküldeni a számlát a biztosítójának. Ehelyett arra számíthatnak, hogy teljes egészében megfizeti őket (vegye figyelembe, hogy ezt bármit is felszámítanak - nem az ésszerű és szokásos díjat), majd megtérítést kérnek a biztosítótársaságtól.
Ha olyan szolgáltatónál kap orvosi ellátást, aki nem kötött szerződéses megállapodást a biztosítóval, győződjön meg róla, hogy előre megértette, hogyan fog működni a számlázás. Ha ki kell fizetnie a teljes számlát, majd részleges megtérítést kell kérnie a biztosítójától, az orvos engedélyezheti, hogy annak egy részét előre megfizesse, majd megvárja a maradék kifizetését, amíg meg nem kapja a biztosítótól a visszatérítést. De ez megint egy olyan dolog, amelyet előre el akar rendezni, hogy Ön és az egészségügyi szolgáltatók ugyanazon az oldalon legyenek.
Más néven
Az ésszerű és szokásos díjat szokásos díjnak, ésszerű díjnak és szokásos díjnak is nevezik.
- Ossza meg
- Flip