Tartalom
- Egészségügyi reform
- Hogyan fedezi a biztosítás a recepteket
- Formularisok
- Medicare
- Medicaid
- Egyéb opciók
A CDC adatai szerint a felnőttek 48,4% -a legalább egy vényköteles gyógyszert használt az elmúlt 30 napban, 24% -uk hármat vagy többet, 12,6% pedig ötöt vagy annál többet.
Az egy főre jutó alapon az USA-ban az inflációval korrigált, vényköteles gyógyszerekre fordított kiadások 1025 dollárra nőttek 2017-ben, az 57 év alatt (1960) elért 90 dollárról.
Egészségügyi reform
A HealthPocket elemzése szerint a megfizethető ellátási törvény (ACA) előtt a biztosítási tervek közel 20% -a nem terjedt ki az orvosi rendelvényre kapható gyógyszerekre. és a kiscsoportos egészségügyi tervek 2014 óta, vagyis a törvény hatálybalépése óta.
A nagycsoportos tervek - amelyek legalább 51-et (a legtöbb államban) vagy 101 alkalmazottat (néhány államban) tartalmaznak - nem kötelesek fedezni az ACA alapvető egészségügyi előnyeit, a megelőző ellátáson kívül. E tervek túlnyomó többsége azonban vényköteles gyógyszerekre terjed ki.
Hogyan fedezi a biztosítás a recepteket
Nagy különbségek vannak abban, hogy az egészségügyi tervek hogyan fedik le a vényköteles gyógyszereket, és a szabályok államonként változhatnak. Alapvetően három általános előnyös terv létezik, amelyeket a tervek felhasználhatnak.
- Másolatok: A vényköteles példányok egy meghatározott összeg, amelyet a receptekért már a kezdetektől fizet. Az átmásolásokat általában a terv űrlapjának megfelelően határozzák meg. Például egy terv 10 dollárt / 25 dollárt / 50 dollárt számíthat fel az 1., 2., 3. és 3. szint gyógyszerekért, önrész vagy egyéb költségmegosztás nélkül.
- Coinsbiztosítás: Az együttbiztosítással a vényköltség egy százalékát fizetik, a többit pedig a biztosítás fedezi. Ez általában 80/20 vagy 70/30 osztás, vagyis 20 vagy 30% -ot fizet, a többit pedig a biztosítása fedezi. Sok együttbiztosítási terv megköveteli, hogy teljes árat fizessen, amíg el nem teljesíti az önrészét, majd csak a teljes költség egy százalékát fizeti. Néhány együttbiztosítási terv azonban csak a százalékot követeli meg, amíg az önrész teljesül, majd 100% -ban fedezi az előírásokat.
- Vényköteles önrész: A vényköteles önrész elkülönül az orvosi önrésztől, és a fedezet beindulása előtt meg kell felelni. Az önrész teljesülése után a rendszer általában a kábítószer-szintnek megfelelően állapítja meg a másolatot. Például egy tervben szerepelhet egy 500 dolláros vényköteles gyógyszer önrész, a 3500 dolláros orvosi önrész mellett.
- Integrált önrész: Az integrált önrész magában foglalja mind az orvosi, mind a vényköteles költségeket. A teljes önrész teljesülése esetén vényköteles másolatok vagy együttbiztosítás érvényes.
- Zseben kívüli maximum: Függetlenül attól, hogy milyen típusú tervvel rendelkezik, és az állam szabályaitól, az ACA zseben kívüli maximumot hajtott végre az évre. Az önrészhez hasonlóan a zseben kívüli maximum integrálható az orvosi tervbe, vagy elkülöníthető a vényköteles ellátásoktól. Ez az előny az egyéni tervektől függően változik, de az ACA-kompatibilis terv 2020-ban az összes egészségügyi ellátás (beleértve a vényeket is) zsebében maximálisan 850 dollárt jelent egy magánszemély számára és 16 300 dollárt egy család számára.
Formularisok
A gyógyszerkészítmény a gyógyszerek listája, amelyekre az egészségügyi terve kiterjed. Az egészségbiztosítók megengedhetik saját formanyomtatványaik kidolgozását és szükség szerinti kiigazítását.
A gyógyszerkészítményen belül a gyógyszereket szintekre osztják, a legkevésbé drága gyógyszerek általában az 1. és a legdrágább gyógyszerek magasabb szintűek.
A csúcskategóriás gyógyszerek általában speciális gyógyszerek, beleértve az injektálható gyógyszereket és a biológiai szereket. Ezen gyógyszerekért a fogyasztónak általában együttbiztosítást kell fizetnie. Egyes államok korlátozzák, hogy egy egészségügyi terv mennyire kötelezheti a tagokat a speciális gyógyszerek megfizetésére annak érdekében, hogy a gyógyszerek megfizethetőek legyenek.
Követelmények
Az ACA értelmében a terv űrlapjának az alábbiakra kell kiterjednie:
- Legalább egy gyógyszer minden egyes USA Pharmacopeia kategóriában és osztályban
- Ugyanaz a mennyiségű gyógyszer minden kategóriában és osztályban, mint az állam által kiválasztott benchmark terv
A gyógyszertár és a terápiás (P&T) bizottságnak is felelősnek kell lennie a készítmény átfogó és megfelelőségének biztosításáért.
Bár minden általános gyógyszerkategóriát le kell fedni, a konkrét gyógyszerekre nem kell minden tervnek kiterjednie.
Ilyen például az inzulin. Minden tervnek ki kell terjednie a gyors hatású inzulinra. A terv azonban kiterjedhet az előnyben részesített márkára, mint például a Novo Nordisk NovoLog (aszpart inzulin), de nem a Lilly Humalog (lispro inzulin).
Ha a gyógyszeres kezelés nem terjed ki, és Ön és orvosa úgy gondolja, hogy ez alapvető fontosságú gyógyszer az egészségére nézve, fellebbezést nyújthat be.
Korlátozások
A legtöbb gyógyszerformában vannak eljárások bizonyos gyógyszerek korlátozására vagy korlátozására. Általános korlátozások a következők:
- Előzetes engedély: Bizonyos előírások kitöltése előtt előzetes engedélyre lehet szüksége, ami azt jelenti, hogy orvosának a fedezet jóváhagyása előtt be kell nyújtania a receptet a biztosítójához.
- Minőségi ellátás adagolása: Egészségügyi terve ellenőrizheti az előírásokat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a mennyiség és az adagolás összhangban áll-e az FDA ajánlásaival, mielőtt jóváhagyja a lefedettséget.
- Lépéses terápia: Néhány terv megkövetelheti, hogy először próbáljon ki egy olcsóbb gyógyszert, mielőtt jóváhagyja a drágább gyógyszer lefedettségét.
Medicare
A magán egészségbiztosítási tervektől eltérően az Original Medicare (Medicare A és B rész) nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre. A Medicare D részét 2003-ban hozták létre, hogy orvosi fedezetet biztosítson a Medicare tagjai számára, és saját vényköteles terv megvásárlását igényli.
Néhány lehetőség van a vénykötelezettség megszerzésére, ha jogosult a Medicare-re, amely általában 65 éves (vagy fiatalabb, ha megfelel a fogyatékossági képesítésnek). A lehetőségek a következők:
- Önálló Medicare D rész vényköteles gyógyszerterv, amely az Original Medicare-rel párhuzamosan használható
- Medicare Advantage terv, amely tartalmazza a D rész vényköteles gyógyszerek lefedettségét (ezek a Medicare Advantage tervek MAPD néven ismertek)
- Kiegészítő fedezet a munkáltatótól vagy a házastárs munkáltatójától
Medicaid
A Medicaid egy közös szövetségi állam program, amely az alacsony jövedelmű és viszonylag kevés vagyonnal rendelkező egyének és családok számára nyújt orvosi segítséget. A vényköteles gyógyszereket minden államban Medicaid fedezi, a befogadók vagy egy kis másolatot vagy semmit sem fizetnek.
Azok az emberek azonban, akik kettős jogosultsággal rendelkeznek a Medicaid és a Medicare szolgáltatásaira, a Medicare D részén keresztül kaphatnak vényköteles gyógyszereket. A Medicare Extra Help programot kínál, amely a Medicaid résztvevők számára fizeti a felárat és a költségmegosztás legnagyobb részét.
Egyéb opciók
Ha van olyan nagymamája vagy nagyapja terve, amely nem terjed ki a vényköteles gyógyszerekre, vagy ha nem biztosított, önálló vényköteles gyógyszer-biztosítási tervek és kedvezményes tervek állnak rendelkezésre.
Ezeket a terveket biztosító társaságok, gyógyszertárak, gyógyszergyártók vagy érdekképviseleti / tagsági szervezetek, például az AARP kínálhatják.
Önálló kábítószer-lefedettség
A vényköteles gyógyszerek biztosítása önálló tervként érhető el. Hasonlóan működik, mint az egészségbiztosítás: Ön fizet éves díjat, majd a gyógyszertárban másolási vagy coinsurance költségekkel jár.
Ezeket a terveket gyakran nagy munkáltatók kínálják, vagy önállóan is vásárolhat kötvényt. Az önálló terv legismertebb típusa a Medicare D része, bár léteznek privát tervek. Ha ilyen tervet fontolgat, olvassa el nagyon figyelmesen az apró betűs részt, hogy tudja, mit takar.
Gyógyszerkedvezmény-terv
Habár nem biztosítás, a gyógyszerkedvezmény-tervekről ebben az összefüggésben érdemes tudni, mivel ezek segíthetnek áthidalni a szakadékot a zsebköltségek terén.
A terveket gyakran a gyógyszertárak és a gyógyszergyártók ajánlják fel. Kedvezményes terv esetén a teljes költség százalékos kedvezményt kap, hasonlóan a kupon felhasználásához. Általában havi vagy éves díjat fizet, és kártyát kap, amelyet bemutat a gyógyszerészének. Egyes tervek, például a Wise Refill, szabadon használhatók, de csak bizonyos gyógyszertárakban jók.
Ha drága receptre van szüksége, keresse meg a gyártó webhelyét a gyógyszerkedvezmény-tervvel kapcsolatban. Egyes kuponok csak felhasználásra állnak rendelkezésre nélkül biztosítás, míg mások fedezhetik a másolás vagy az együttbiztosítás költségeit.
Akár kedvezményes terv mellett is, még mindig jelentős összeget fizethet a drága gyógyszerekért.
Egy szó Verywellből
A receptek drágák, és megfelelő lefedettségük különbséget jelenthet abban, hogy megengedheti magának a gyógyszereket, és anélkül, hogy nélkülöznie kellene. Ha a receptek kifizetésével küzd, akkor vényköteles segítségnyújtási programok állnak rendelkezésre.
Mindig győződjön meg róla, hogy tisztában van azzal, miért van szüksége egy bizonyos receptre, és hogy egy megfizethetőbb megoldás megfelelő helyettesítő-e. Beszéljen orvosával a lehetőségekről.