Tartalom
- Mit jelent a hálózati rés kivétel
- Miért segíthet egy hálózati rés kivétel?
- A hálózati hiányosságok alóli kivételek
- A hiányosságok kivételével csak egy adott szolgáltatásra vonatkozik
- Amire szüksége lesz a kivételkéréshez
- Annak elmagyarázása, hogy miért nem vágja el a hálózaton belüli szolgáltató
- Mi a teendő, ha a kérését elutasítják
Mit jelent a hálózati rés kivétel
Hálózati rés kivétel nélkül, ha nem hálózaton kívüli szolgáltatót lát, akkor többet kell fizetnie, mint amennyit fizetett volna, ha hálózati szolgáltatót vett volna igénybe. Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val, az egészségügyi terve nem fizet egy fillért sem a hálózaton kívüli ellátás költségeiről, hacsak nem kap hálózati hiányosságot. Ha van PPO- vagy POS-terved, akkor az egészségügyi terved segít a hálózaton kívüli ellátás kifizetésében. Az önrész, az együttbiztosítás és a törlesztőrészletek azonban lényegesen nagyobbak lesznek, ha külsős hálózatot használsz. hálózati szolgáltatóval, mint amikor belső szolgáltatót használ.
Ha hálózati hiányosságot kér az egészségbiztosítótól, akkor hivatalosan arra kéri a biztosítót, hogy fedezze a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátásokat a hálózaton belüli áron. Ha biztosítója engedélyezi a hálózati hiányosságok kivételét, akkor az adott hálózaton kívüli ellátásért fizetnie kell az alacsonyabb hálózaton belüli önrész, másolat vagy együttes biztosítékot.
Miért segíthet egy hálózati rés kivétel?
Először is, vegye figyelembe, hogy az egészségügyi terve nem lesz hajlandó a hálózati hiányosságok kivételével élni. Ez többletmunka számukra, és végül számukra is drága lehet. Ha azonban az egészségügyi tervnek nincs olyan hálózati szolgáltatója, amely az Ön területén tartózkodik, vagy ha ez a szolgáltató nem képes az Ön számára szükséges egészségügyi szolgáltatás nyújtására, akkor nem fair, ha magasabb költségmegosztást kell fizetnie csupán azért, mert az egészségügyi terv nem rendelkezik kellően megbízható szolgáltatói hálózattal. Tehát a biztosítók megadhatnak egy hálózati hiányosságot kivételt, hogy lehetővé tegyék a hálózaton kívüli szolgáltatótól a szükséges ellátást anélkül, hogy többet fizetnének, mint amennyit fizetniük kellene.
A hálózati hiányosságok alóli kivételek
Nem valószínű, hogy hálózati hiányosságot fog kapni, hacsak a következők nem teljesülnek:
- Az Ön által igényelt ellátás fedezett ellátás, és orvosilag szükséges.
- Nincs olyan hálózaton belüli szolgáltató, amely képes ésszerű távolságon belül biztosítani a szükséges szolgáltatást. Minden egészségügyi terv maga határozza meg, hogy mi az ésszerű távolság. Egyes egészségügyi tervekben 50 mérföld lehet. Másokban nagyobb vagy kisebb távolság lehet.
Ha helyzete megfelel a fenti követelményeknek, és olyan hálózaton kívüli szolgáltatót talált, amely minden igényét kielégíti, kérelmet nyújthat be az egészségbiztosító társaságához a hálózati hiányosságok kivételével. Bizonyos esetekben -a hálózati szolgáltató hajlandó megtenni ezt az Ön számára; más esetekben magának kell megtennie.
Kérjen hálózati hiányosság kivételt az ellátás megkezdése előtt. Ha megvárja, amíg megkapja az ellátást, az egészségügyi terve a követelést hálózaton kívüliként dolgozza fel, és Ön többet fizet.
A hiányosságok kivételével csak egy adott szolgáltatásra vonatkozik
A hálózati hiányosságok alóli kivétel nem jelenti azt, hogy Ön bármikor igényt tarthat a hálózatán kívüli szolgáltatóra, ha bármilyen szolgáltatást szeretne. Ehelyett, amikor a biztosító hálózati rés kivételt engedélyez, a kivétel általában csak egy adott szolgáltatást nyújt, amelyet egy adott hálózaton kívüli szolgáltató nyújt korlátozott időtartam alatt.
Amire szüksége lesz a kivételkéréshez
A hálózati hiányosságok kérelmezéséhez szükséges információk a következők:
- A CPT vagy HCPCS kód, amely leírja a szükséges egészségügyi szolgáltatást vagy eljárást.
- A diagnózisodat leíró ICD-10 kód.
- A hálózaton kívüli szolgáltató elérhetőségei.
- Dátumtartomány, amely alatt várhatóan megkapja a kért szolgáltatást. Például 2020. február 1-jétől 2020. július 31-ig.
- A földrajzi területen belül az azonos szakterületen belüli hálózaton belüli szolgáltatók neve és magyarázat arra vonatkozóan, hogy az adott hálózati szolgáltató miért nem képes ellátni a szolgáltatást.
Annak érdekében, hogy a hálózati hiányosságok kivétele magában foglalja a szükséges szolgáltatásokat, szerezze be a CPT kódokat, a HCPCS kódokat és az ICD-10 kódokat a hálózatán kívüli szolgáltatójától. Ha ez nehéz, mert még nem volt megbeszélése az adott szolgáltatóval, akkor az orvos, aki téged utalt, meg tudja adni a szükséges orvosi kódokat.
Annak elmagyarázása, hogy miért nem vágja el a hálózaton belüli szolgáltató
Ha vannak olyan hálózaton belüli szolgáltatók, amelyek ugyanazzal a szakterülettel rendelkeznek, mint a hálózaton kívüli szolgáltató, akinek hálózati hiányosságot kérnek, akkor meg kell magyaráznia az egészségbiztosító társaságának, hogy miért nem használhatja a hálózaton belüli szolgáltatót szolgáltató.
Itt egy példa. Tegyük fel, hogy fülműtétre van szüksége, és hálózati hiányosságot kér a műtétet végző, hálózaton kívüli fül-orr-gégész fedezésére. Azonban a földrajzi területen belül van egy hálózatban lévő fül-orr-gégész.
A hálózaton belüli fül-orr-gégész idős, kézremegéssel rendelkezik, ezért már nem végez műtétet. Ha nem proaktív elmagyarázza az egészségügyi tervét, miért nem tudja a hálózaton belüli fül-orr-gégész ellátni a szükséges szolgáltatást, valószínűleg elutasítják a kérését.
Mi a teendő, ha a kérését elutasítják
Ne adja fel, még akkor sem, ha a kérését elutasítják. Hívja az egészségbiztosítót, hogy megtudja, miért. Néha a kéréseket egyszerű okból utasítják el, például:
- A biztosító nem tudta felvenni a kapcsolatot a hálózaton kívüli szolgáltató irodájával.
- A biztosító úgy gondolja, hogy vannak olyan hálózaton belüli szolgáltatók, amelyek képesek ugyanazt a szolgáltatást nyújtani.
- A biztosítónak nincs meg a helyes címe, és ezért úgy gondolja, hogy Ön közelebb él a hálózati szolgáltatókhoz, mint Ön.
Mindezek a hibák kiküszöbölhetők. Miután megértette a kérés elutasításának okát, fellebbezhet a döntés ellen, vagy egy vadonatúj kérelmet nyújthat be, amely további információkat tartalmaz a kérelem megerősítésére.
- Ossza meg
- Flip