Tartalom
- Felkészülés a műtétre
- A Medicare csak fekvőbeteg műtétek listája
- Ambuláns sebészeti központokban elvégzett műtétek
- CMS sebészeti listák és betegbiztonság
- A hagyományos Medicare és a Medicare Advantage összehasonlítása
Felkészülés a műtétre
A műtét előtt számos dologra kell gondolni. Az első természetesen az, hogy szükség van-e az eljárásra, vagy nincsenek más kezelési alternatívák. Ezután jön a logisztika, hogy hogyan és hol fogják elvégezni a műtétet. Végül, mennyit fizet a biztosítás a számla felé? Nem szabad választásos műtéten vagy eljáráson átesnie anélkül, hogy ezeket a kérdéseket előzetesen megoldaná.
Mint a legtöbb dolog a Medicare égisze alatt, itt sem minden fekete-fehér. Kevesen tudják, hogy a Medicare és Medicaid Központok (CMS) összeállították azon műtétek listáját, amelyekre a Medicare A. része vonatkozik. Egyéb műtétek, mindaddig, amíg nincsenek szövődmények és a műtéten áteső személynek nincsenek jelentős krónikus betegségei Ez a szövődmények magas kockázatának teszi ki őket, alapértelmezés szerint a Medicare B. része. Ez nemcsak azt érinti, hogy mennyit fog fizetni, hanem azt is, hogy a műtét hol hajtható végre.
A Medicare csak fekvőbeteg műtétek listája
A CMS minden évben kiad egy frissített, kizárólag fekvőbetegek számára készült műtéti listát. A listán szereplő műtéteket nem önkényesen választják ki. Az eljárás bonyolultsága, a szövődmények kockázata, a műtét utáni monitorozás szükségessége és a gyógyulás várható hosszú ideje miatt a CMS megérti, hogy ezek a műtétek magas szintű ellátást igényelnek. Ezek közül sok kardiovaszkuláris műtét és eljárás.
A csak fekvőbeteg-ellátó műtétek például:
- A szívkoszorúér bypass ojtása (CABG)
- Gyomor bypass műtét elhízás esetén
- Szívszelep javítás vagy szelepcsere
- Részleges colectomia (a vastagbél részleges eltávolítása)
Meglepődhet, ha megtudja, hogy nagyon kevés gerincvelő szerepel a listán. Valójában a gerincfúziók és a diszkektómia legtöbb típusa nem csak fekvőbeteg. Más gyakori eljárások egykor szerepelnek a listán, de azóta törölték őket. 2018-tól a teljes térdprotézist, azaz a teljes térdízületi műtétet már nem tartalmazza az A. rész. A teljes csípőprotézist 2020-ban törölték a listáról. Ezeket most a B. rész eljárásainak tekintik.
A Medicare kedvezményezettjeinek biztonsága érdekében csak fekvőbeteg-műtéteket kell elvégezni egy kórházban. A Medicare A. része fedezi a műtéti költségek többségét, és 2020-ban 1408 dolláros önrész fizet az orvosdíjak 20% -án felül.
Ambuláns sebészeti központokban elvégzett műtétek
A csak fekvőbetegek listáján szereplő műtétek nem végezhetők Ambuláns Sebészeti Központban (ASC). Valójában a CMS közzéteszi az ASC-n elvégezhető járóbeteg-műtétek speciális listáját. Ezt a listát AA függeléknek nevezik.
Definíció szerint az ASC egy járóbeteg-ellátó intézmény, ahol műtéteket végeznek. Lehet, hogy nem kapcsolódik egy kórházhoz. Ön is hallhatja az ASC-ket, amelyeket ugyanazon a napon műtéti központoknak neveznek.
A CMS irányelvei szerint „azok a műtéti kódok, amelyek szerepelnek a lefedett műtéti eljárások ASC-listáján, azok, amelyekről megállapították, hogy ASC-kben berendezve nem jelentenek jelentős biztonsági kockázatot a Medicare-kedvezményezettek számára, és amelyek várhatóan nem igényelnek aktív orvosi megfigyelést a a műtéti beavatkozás napjának éjfél (éjszakai tartózkodás). ” Egyszerűen fogalmazva, ezek a műtétek alacsony kockázatúak, és várhatóan nem igényelnek 24 órán túl gondozást és ellenőrzést.
Példák az ACS-ben végrehajtható eljárásokra:
- Hályog eltávolítása
- Kolonoszkópia biopsziával vagy anélkül
- Epidurális injekció hátfájás esetén
- Prosztata biopszia
- Shockwave terápia vesekövek esetén
Ezeket a műtéteket a Medicare B. része fedi le.Önnek 20% -os társbiztosítást kell fizetnie az ellátás minden aspektusáért, az érzéstelenítéstől az IV terápiáig, az orvosi ellátáson át a gyógyszerekig, a szobáig és az ellátásig, és természetesen magát a műtétet is. Hacsak ezeket a költségeket az ASC másképp nem csomagolja (és még ha vannak is), könnyen belátható, hogy sokkal többet költenél, mint az A. rész levonható összege.
CMS sebészeti listák és betegbiztonság
A csak fekvőbeteg-műtétek listája nem csak a fizetésről szól; a biztonságról is szól.
A kórház személyi állománya egészen más, mint az ASC-nél. Míg egy kórház rendelkezik 24 órás erőforrásokkal, az ASC egyik napról a másikra csökkentheti a személyzet számát. A legtöbb ASC-nél órák után nem lesz orvos.
Ha órák múlva komplikáció jelentkezik, nem valószínű, hogy az ASC rendelkezzen megfelelő erőforrásokkal és személyzettel a kezeléséhez. Ez szükségessé teheti a beteg áthelyezését egy közeli kórházba. Mivel az ASC-ben való ellátás 24 órás tartózkodásra korlátozódik, ha a betegnek több időre van szüksége a gyógyuláshoz, akkor a beteget kórházba is át kell szállítani.
Ezen okok miatt a Csak a fekvőbetegek listáján szereplő összes eljárást kórházban kell elvégezni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy más műtéteket nem végeznek kórházi körülmények között. Ha egy műtét nem szerepel a csak fekvőbetegek listáján, és nem szerepel az AA kiegészítésben, akkor azt kórházban is el kell végezni.
A hagyományos Medicare és a Medicare Advantage összehasonlítása
A hagyományos Medicare (A és B rész) és a Medicare Advantage (C rész) különböző szabályokat követ. Míg a hagyományos Medicare a fent leírt fizetési irányelveket követi, a Medicare Advantage terveknek nem kell. Dönthetnek úgy, hogy fekvőbetegként vagy járóbetegként fizetnek a műtétekért, vagyis többé-kevésbé fizetnek, függetlenül attól, hogy csak a fekvőbetegek listáján vannak-e. Ez pénzügyi nehézségekkel járhat.
Függetlenül attól, hogy milyen típusú Medicare-tervvel rendelkezik, a csak fekvőbetegek listáján szereplő műtétet kórházban kell elvégezni.
Előnyei lehetnek annak, ha van egy Medicare Advantage terv. Fontolja meg a rehabilitációs ellátást a műtét után. Annak érdekében, hogy a hagyományos Medicare fizessen egy szakképzett ápolási intézményben való tartózkodásért, legalább három egymást követő napon be kell látnia fekvőbetegként. A Medicare Advantage tervekben lehetőség van a három napos szabálytól való lemondásra. Ez jelentősen megtakaríthatja a rehabilitációs költségeket, ha a kórházi tartózkodás időtartama rövidebb.
Egy szó Verywellből
A Medicare nem minden műtétet kezel egyformán. A CMS évente közzétesz egy csak fekvőbetegek számára készült műtéti listát. Ezeket az eljárásokat automatikusan jóváhagyják az A. rész lefedettségére, és kórházban kell elvégezni. Minden egyéb műtétre, amennyiben nincsenek komplikációk, a B. rész foglalkozik.
A CMS kiad egy éves AA kiegészítést is, amely meghatározza, hogy mely járóbeteg (azaz nem csak fekvőbeteg-ellátás nélküli) eljárásokat lehet elvégezni az Ambuláns Sebészeti Központokban. Az összes fennmaradó járóbeteg-műtétet kórházban kell elvégezni, bárki számára, aki a Medicare-nél tartózkodik.
Tudja meg, melyik csoportba tartozik az eljárás idő előtt, hogy jobban megtervezhesse és elkerülje a további stresszt.