Tartalom
- A koleszterin hipotézis
- Új kérdések a koleszterin-hipotézissel kapcsolatban
- A koleszterin-hipotézis teljes elhagyásának esete
- A koleszterin-hipotézis pusztán felülvizsgálatának esete
- Mi lett átdolgozva?
- Mi a helyzet a PCSK9 inhibitorokkal?
- A lényeg
Évtizedek óta a szakértők arra késztettek bennünket, hogy változtassunk étrendünkön a koleszterinszint csökkentése érdekében, és a gyógyszergyárak dollármilliárdokat költöttek gyógyszerek fejlesztésére a koleszterinszint csökkentésére. A koleszterin hipotézis nemcsak az orvosok és az orvosi-ipari komplexum, hanem a lakosság körében is meghonosodott.
Szóval meglepetés lehet hallani, hogy sok lipidszakértő és kardiológus megkérdőjelezi, hogy mégiscsak igaz-e a koleszterin hipotézis. Míg a szakemberek között a koleszterin hipotézisről folytatott vita nagyrészt a kulisszák mögött zajlott, és nem a nyilvános szférában, ez nem csökkenti az érvelés lendületét és szenvedélyét. Tehát néhány prominens szakértő nyilvános kijelentése ellenére a koleszterin hipotézis nyilvánvalóan nem "megalapozott tudomány".
A koleszterin hipotézis
A koleszterin hipotézis két fontos megfigyelésen alapul. Először is, a patológusok régen megmutatták, hogy a koleszterin lerakódások az atherosclerotikus plakkok fő alkotóeleme. Másodszor, az epidemiológiai vizsgálatok, különösen a Framingham Heart Study kimutatták, hogy a magas koleszterinszinttel rendelkező embereknél jelentősen nagyobb a későbbi szív- és érrendszeri betegségek kockázata.
Az 1990-es években a randomizált klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az emelkedett koleszterinszinttel rendelkező emberek kiválasztott csoportjai jobb klinikai eredményeket értek el, amikor az LDL-koleszterinszintjüket sztatin-gyógyszerekkel csökkentették. Számos szakértő számára ezek a kísérletek egyszer és mindenkorra bebizonyították a koleszterin hipotézist.
Új kérdések a koleszterin-hipotézissel kapcsolatban
Az eltelt évek során azonban a koleszterin hipotézist komolyan megkérdőjelezték. Míg a statin gyógyszerekkel végzett számos randomizált klinikai vizsgálat továbbra is erősen alátámasztja a koleszterin hipotézist, számos más koleszterinszint-csökkentő vizsgálat, amelyben a sztatinokon kívül más gyógyszereket is használtak a koleszterinszint csökkentésére, nem mutattak klinikai hasznot.
A probléma az, hogy ha a koleszterin hipotézis valóban igaz lenne, akkor nem számít, hogy melyik gyógyszert használják a koleszterin csökkentésére; a koleszterinszint csökkentésének bármely módszerének javítania kell a klinikai eredményeket.
De nem ezt látták. Azok a tanulmányok, amelyekben az LDL-koleszterinszintet lényegesen és jelentősen csökkentették a niacin, az ezetimib, az epesav megkötő szerek, a fibrátok, a CETP-gátlók, a hormonpótló terápia a menopauza utáni nőknél és az alacsony zsírtartalmú étrend,nem jobb szív- és érrendszeri eredményeket tudtak felmutatni. Valójában ezeknek a vizsgálatoknak a javulásával lényegesen rosszabb kardiovaszkuláris kimenetel volt tapasztalható a javított koleszterinszint ellenére.
Az eddig elvégzett koleszterinszint-csökkentő vizsgálatok általános összefoglalójaként méltányos azt mondani, hogy a koleszterinszint sztatinokkal történő csökkentése látszólag javítja a szív- és érrendszeri eredményeket, de más beavatkozásokkal nem. Ez az eredmény határozottan arra utal, hogy a sztatin-terápia során a koleszterinszint-csökkentés előnyei magukra a sztatinokra vonatkoznak, és nem magyarázhatók teljes egészében az LDL-koleszterin egyszerű csökkentésével. Emiatt a koleszterin hipotézis, legalábbis klasszikus formájában, most komoly kétségbe vonható.
A koleszterin hipotézissel kapcsolatos növekvő kétségek 2013-ban váltak nyilvánossá, új irányelvek közzétételével a koleszterin kezeléséről. A korábbi koleszterin-irányelvekkel való jelentős szakításban a 2013-as verzió elvetette az LDL-koleszterin meghatározott célszintre történő csökkentésére vonatkozó ajánlást. Ehelyett az irányelvek egyszerűen arra összpontosítottak, hogy eldöntsék, mely embereket kell sztatinokkal kezelni. Valójában a legtöbb beteg számára ezek az irányelvek általában nem sztatinos gyógyszerek használatát javasolják a koleszterinszint csökkentésére. Legalább hallgatólagosan ezek az irányelvek elhagyták a klasszikus koleszterin hipotézist, és így óriási vitákat váltottak ki a kardiológiai közösségben.
A koleszterin-hipotézis teljes elhagyásának esete
A koleszterin-hipotézis halottá nyilvánításának esete a következő: Ha a magas LDL-koleszterin valóban az ateroszklerózis közvetlen oka volt, akkor az LDL-koleszterinszint bármilyen módszerrel történő csökkentése javíthatja a szív- és érrendszeri eredményeket. De sok-sok koleszterinszint-csökkentő klinikai vizsgálat után, sok különböző koleszterinszint-csökkentő szert alkalmazva, ez a várható eredmény nem az, amit láttunk. Tehát a koleszterin hipotézisnek tévesnek kell lennie.
A sztatinok egy speciális esetet jelentenek a koleszterinszint-csökkentő terápiában. A sztatinok a koleszterinszint csökkentése mellett számos hatással vannak a szív- és érrendszerre, és ezek az egyéb hatások (amelyek együttesen stabilizálják az érelmeszesedéses plakkokat) sok, ha nem a legtöbb, megmagyarázhatják tényleges klinikai előnyeiket. Úgy tűnik, hogy azok a gyógyszerek, amelyek csökkentik a koleszterinszintet anélkül, hogy ezen egyéb, plakk-stabilizáló tulajdonságokkal rendelkeznének, ilyen jellegű előnyökkel járnak. Ezért ésszerű azt feltételezni, hogy a sztatinok nem igazán javítják a szív- és érrendszeri kockázatot a koleszterinszint csökkentésével, hanem inkább ezen egyéb, nem koleszterin hatások révén.
Úgy tűnik, hogy sok orvos és jó néhány koleszterin-szakértő kész elfogadni ezt a gondolkodásmódot, és teljesen elhagyni a koleszterin-hipotézist.
A koleszterin-hipotézis pusztán felülvizsgálatának esete
Más szakértők - valószínűleg a többség - továbbra is határozottan nem értenek egyet azzal az elképzeléssel, hogy a koleszterinszint nem olyan fontos. Azért tartják ezt a véleményt, mert az az egyszerű tény, hogy bármennyire is vágja le, ha ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségről van szó, a koleszterin számít.
Az ateroszklerotikus plakkok egyszerűen koleszterinnel vannak feltöltve. Erős bizonyítékaink vannak arra is, hogy a plakkokba kerülő koleszterint LDL részecskék juttatják oda. Továbbá, van legalább néhány bizonyíték arra, hogy amikor a vérben az LDL-koleszterint nagyon alacsony szintre csökkenti, elkezdheti megfordítani az érelmeszesedés folyamatát, és a plakkokat zsugorítani tudja. Ezt a bizonyítékot figyelembe véve nagyon korainak tűnik annak az állítása, hogy a koleszterinszint nem számít.
Bár az eredeti koleszterin-hipotézist elég egyértelműen felül kell vizsgálni, ez a hipotézisek természete. A hipotézis nem más, mint működő modell. Amint többet megtud, megváltoztatja a modellt. Ezzel az érveléssel itt az ideje a koleszterin hipotézis felülvizsgálatának, nem pedig elvetésének.
Mi lett átdolgozva?
Bizonyosnak tűnik, hogy a koleszterin fontos az érelmeszesedéses plakkok kialakulásában. Világosnak tűnik az is, hogy bár a megnövekedett LDL-koleszterinszint a vérben szorosan korrelál az érelmeszesedés kockázatával, a történetről nemcsak a vérszint áll.
Miért nem alakul ki jelentős LDL-koleszterinszinttel rendelkező embereknél jelentős ateroszklerózis? Miért vannak olyan emberek, akiknek „normális” LDL-koleszterinszintjük van, széles körben elterjedtek a koleszterinnel töltött ateroszklerotikus plakkok? Miért javítja az LDL-koleszterinszint csökkentése egy gyógyszerrel az eredményeket, míg az LDL-szint csökkentése egy másik gyógyszerrel nem?
Most már teljesen nyilvánvaló, hogy nem csak a vér koleszterinszintje a fontos, hanem a koleszterint hordozó lipoprotein részecskék típusa és viselkedése is. Különösen az, hogy a lipoprotein részecskék hogyan és mikor lépnek kölcsönhatásba az erek endotheliumával, hogy elősegítsék (vagy késleltessék) a plakkképződést. Például most már tudjuk, hogy az LDL-koleszterin részecskék különböző "ízekben" vannak. Néhányan kicsi, sűrű részecskék, mások pedig nagy, "bolyhos" részecskék, az előbbiek sokkal nagyobb valószínűséggel okoznak érelmeszesedést, mint az utóbbiak. Továbbá az oxidálódó LDL részecskék viszonylag mérgezőek a szív- és érrendszer egészségére, és sokkal nagyobb valószínűséggel súlyosbítják az érelmeszesedést. Úgy tűnik, hogy az LDL-részecskeink sminkjét és "viselkedését" befolyásolja aktivitási szintünk, a diéta típusa, a hormonszintünk, mely gyógyszereket írunk fel, és valószínűleg más tényezők, amelyeket még nem határoztak meg.
A tudósok gyorsan sokkal többet megtudnak a különféle lipoprotein részecskékről és arról, hogy mi váltja őket különböző módon és különböző körülmények között.
Valamikor valószínűleg lesz egy új, felülvizsgált koleszterin hipotézisünk, amely figyelembe veszi az LDL, HDL és más lipoproteinek viselkedéséről szóló új ismereteinket, amelyek meghatározzák, hogy az általuk hordozott koleszterin mikor és mennyit épül be a plakkokba. . És egy ilyen felülvizsgált hipotézis (hogy hasznos legyen) új módszereket fog javasolni ezen lipoproteinek viselkedésének megváltoztatására a szív- és érrendszeri betegségek csökkentése érdekében.
Mi a helyzet a PCSK9 inhibitorokkal?
Egyes szakértők azt állították, hogy a PCSK9 inhibitorokkal most közölt klinikai eredmények megmentették a koleszterin hipotézist, és különösen, hogy ezen eredmények fényében nincs szükség a koleszterin hipotézis bármilyen felülvizsgálatára.
Ezek a kísérletek valóban azt mutatták, hogy amikor egy PCSK9 gátlót adnak a maximális sztatin-terápiához, tipikusan elérik az ultra-alacsony LDL-koleszterinszintet, és ezekkel az alacsony koleszterinszintekkel a klinikai eredmények jelentős javulása látható.
De ez az eredmény nem jelenti azt, hogy a klasszikus koleszterin hipotézis ezáltal helyreállna. Az ezekben a vizsgálatokban vizsgált egyének végül is nagy dózisú sztatin-terápiában részesültek, és ezért minden olyan "extra" plakkstabilizáló hasznot kaptak, amelyet a sztatin-gyógyszerek nyújtanak. Tehát klinikai válaszuk nem a "tiszta" koleszterinszint-csökkentés miatt következett be. Ezenkívül a PCSK9 gyógyszerek + sztatinok alkalmazásával elért kedvező eredmények nem cáfolják azt a tényt, hogy a koleszterinszint csökkentése más gyógyszerekkel és más módszerekkel általában nem mutatott hasznot.
A PCSK9 inhibitorokkal most tapasztalt eredmények ellenére a koleszterin hipotézis nem magyarázza kellőképpen a klinikai vizsgálatokban megfigyelteket.
A lényeg
Világosnak tűnik az, hogy a klasszikus koleszterin hipotézis - minél alacsonyabb a koleszterinszint, annál alacsonyabb a kockázata - túl egyszerű, hogy megmagyarázza vagy a koleszterinszint-csökkentési vizsgálatokkal látott eredmények körét, vagy az optimális módszereket a koleszterinszint-csökkentéshez kardiovaszkuláris kockázat.
Időközben a szakértők kényelmetlen helyen maradnak, ahol az a hipotézis, amelyet évtizedek óta belénk vertek, egyértelműen elavult - de még nem állnak készen a cserére.
Ezt szem előtt tartva fontos, hogy ne feledje, hogy az életmódváltás és a koszorúér-betegség kezelésére felírt gyógyszerek, ideértve a lipidszint-csökkentő gyógyszereket is, bizonyítottan előnyösek. Soha ne hagyja abba a kúrát anélkül, hogy először beszélne orvosával.