Tartalom
A DRG vagy a diagnosztikával összefüggő csoport az, ahogyan a Medicare és néhány egészségbiztosító társaság besorolja a kórházi költségeket, és meghatározza, hogy mennyit kell fizetni a beteg kórházi tartózkodásáért. Ahelyett, hogy a kórháznak fizetne minden egyes nyújtott szolgáltatásért, a Medicare vagy egy magánbiztosító a kórháznak előre meghatározott összeget fizet a beteg diagnosztikai csoportja alapján. Ez magában foglalja a különféle mérőszámokat, amelyek célja az adott beteg ellátásához szükséges erőforrások osztályozása a diagnózis, az előrejelzés és számos egyéb tényező alapján.Az 1980-as évektől kezdve a DRG rendszer magában foglalja a fizetős komponenst a nem Medicare betegek számára, valamint az MS-DRG rendszert a Medicare betegek számára. Az MS-DRG rendszert szélesebb körben használják, és ezt fogjuk erre a cikkre koncentráljon. A Medicare DRG megközelítése alapján a Medicare előre meghatározott összeget fizet a kórháznak a fekvőbeteg jövőbeni fizetési rendszer (IPPS) alapján, a beteg DRG vagy diagnózisa alapján meghatározott pontos összeggel. [Egy másik rendszer, a Long-Term Care Hospital Prospective Payment néven. A rendszert (LTCH-PPS) hosszú távú akut gondozó kórházakban használják, a DRG-k alapján, a Medicare Súlyos Hosszú távú Kezelés Diagnózisával Kapcsolódó Csoportok vagy az MS-LTC-DRG-k alapján.]
Amikor a beteget elbocsátják a kórházból, a Medicare DRG-t rendel a kórházi kórházi kezelést kiváltó fő diagnózis, plusz 24 másodlagos diagnózis alapján. A DRG-t befolyásolhatják a beteg kezeléséhez szükséges specifikus eljárások is. (mivel két azonos állapotú betegnek nagyon eltérő típusú ellátásra lehet szüksége). És a beteg életkorát és nemét is figyelembe lehet venni a DRG esetében.
Ha a kórház úgy kezeli a beteget, hogy kevesebbet költenek, mint a DRG fizetés, az profitot jelent. Ha a kórház a DRG-fizetésnél többet költ a beteg kezelésére, akkor pénzt veszít.
Háttér
Ha a DRG-rendszer 1980-as évekbeli bevezetése előtt kórházba kerültek, a kórház számlát küldött a Medicare-nek vagy a biztosítótársaságnak, amely tartalmazza az összes sávsegély, röntgen, alkoholos törlőkendő, ágynemű és aszpirin díjait. szobaár minden nap, amikor kórházban voltál.
Ez arra ösztönözte a kórházakat, hogy a lehető legtovább tartsanak kórházban, és minél többet tegyenek meg veled, amíg kórházban vagy. Végül is, minél tovább voltál a kórházban, annál több pénzt keresett a kórház szobadíjakra. Minél több eljárást hajtott végre kórházban, annál több szalagot, röntgent és alkoholos tampont használt.
Az egészségügyi ellátás költségeinek növekedésével a kormány kereste a költségek ellenőrzésének módját, miközben arra ösztönözte a kórházakat, hogy hatékonyabb ellátást nyújtsanak. Ennek eredménye a DRG volt. Az 1980-as évektől kezdődően a DRG-k megváltoztatták a Medicare kórházi fizetési módját.
Ahelyett, hogy fizetne a kórházban töltött napokért és az Ön által igénybe vett minden egyes segélyért, a Medicare egyetlen összeget fizet a kórházi kezeléséért a DRG alapján, amely az Ön életkorán, nemén, diagnózisán és az orvosi eljárásokon alapul. az ön gondja.
Medicare kihívások
Az elképzelés az, hogy minden DRG olyan betegeket foglal magában, akiknek klinikailag hasonló diagnózisa van, és akiknek ellátása hasonló mennyiségű forrást igényel a kezeléshez. A DRG rendszer célja a kórházi költségtérítés egységesítése, figyelembe véve a kórház elhelyezkedését, a beteg típusát és más regionális tényezőket.
A DRG rendszer bevezetése nem volt kihívások nélküli. A költségtérítési módszertan sok magánkórház alsó sorát érintette, és egyesek arra késztették, hogy erőforrásaikat magasabb nyereségű szolgáltatásokra irányítsák.
Ennek ellensúlyozására az Affordable Care Act (ACA) bevezette a Medicare fizetési reformjait, ideértve a kapcsolt fizetéseket és az elszámoltatható gondozási szervezeteket (ACO). Ennek ellenére a DRG-k továbbra is a Medicare kórházi fizetési rendszer strukturális keretei.
Hogyan számítják ki a DRG-kifizetéseket
A Medicare azzal kezdődik, hogy kiszámítja az adott DRG-ben a Medicare-betegek kezeléséhez szükséges erőforrások átlagos költségét, amely magában foglalja az elsődleges diagnózist, a másodlagos diagnózisokat és a társbetegségeket, a beteg kezeléséhez szükséges orvosi eljárásokat, valamint a beteg életkorát és nemét. Ezt az alapkamatot ezután számos tényező alapján korrigálják, beleértve az adott terület bérindexét (egy NYC-i kórház magasabb bért fizet, mint például Kansas vidéki kórház, és ez tükröződik az egyes kórházak által fizetett fizetési arányban) ugyanazon DRG esetében).
Az alaszkai és hawaii kórházak esetében a DRG alapfizetési összegének még a nem laboratóriumi részét is a megélhetési költség tényezővel korrigálják. Kiigazítások történnek a DRG alapfizetésében is, ha a kórház nagyszámú nem biztosított beteget kezel vagy ha oktató kórház.
A DRG kiindulási költségeit évente újraszámolják, és a Medicare and Medicaid Services Center (CMS) révén kórházaknak, biztosítóknak és más egészségügyi szolgáltatóknak juttatják el.
A DRG-k hatása az egészségügyre
A DRG fizetési rendszer arra ösztönzi a kórházakat, hogy hatékonyabbá váljanak a betegek kezelésében, és elveszíti a kórházak ösztönzését a betegek túlkezelésére. Ez azonban kétélű kard, mivel a kórházak most alig várják, hogy a betegeket a lehető leghamarabb elbocsássák, és néha azzal vádolják őket, hogy hazaengedték a betegeket, mielőtt még elég egészségesek lennének ahhoz, hogy biztonságosan hazamehessenek.
A Medicare olyan szabályokkal rendelkezik, amelyek bizonyos körülmények között megbüntetik a kórházat, ha a beteget 30 napon belül visszafogadják. Ennek célja a korai lemondás elrettentése, ezt a gyakorlatot gyakran használják az ágykihasználtság forgalmának növelésére.
Ezenkívül egyes DRG-kben a kórháznak meg kell osztania a DRG-fizetés egy részét a rehabilitációs intézettel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, ha a beteget fekvőbeteg-rehabilitációs intézetbe engedik vagy otthoni egészségügyi támogatással.
Mivel a beteget egy kórházi rehabilitációs intézmény vagy házi egészségügyi ellátás segítségével hamarabb el lehet engedni a kórházból, a kórház erre szívesen vállalkozik, mert nagyobb valószínűséggel profitál a DRG-fizetésből. A Medicare azonban előírja a kórháznak, hogy ossza meg a DRG fizetés egy részét a rehabilitációs intézménnyel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, hogy ellensúlyozza az e szolgáltatásokkal járó többletköltségeket.
A Medicare-beteg DRG-jén alapuló IPPS-fizetés fedezi az ambuláns szolgáltatásokat is, amelyeket a kórház (vagy a kórház tulajdonában lévő szervezet) nyújtott a betegnek a kórházi kezelés előtti három napban. A járóbeteg-ellátásokra általában a Medicare B. része vonatkozik, de ez kivétel ez alól a szabály alól, mivel az IPPS kifizetések a Medicare A. részéből származnak.
Hogyan határozza meg a DRG a kórház fizetését