Tartalom
- Kik az egészségügyi szolgáltatók?
- Miért számít
- Hogyan lehet elkerülni a meglepetés egyenleg számlákat
Az "egészségügyi szolgáltató" kifejezést néha helytelenül használják az egészségbiztosítási tervre, de az egészségbiztosítás eltér az egészségügytől.
Kik az egészségügyi szolgáltatók?
Az az egészségügyi szolgáltató, akivel valószínűleg a legismertebb, az Ön PCP-je (alapellátási orvos), vagy azok a szakemberek, akikhez fordul, amikor bizonyos speciális orvosi ellátásra van szüksége. De mindenféle típusú egészségügyi szolgáltató létezik. Bármilyen típusú egészségügyi szolgáltatást, amire szüksége lehet, valamilyen típusú egészségügyi szolgáltató nyújt.
Íme néhány nem orvos példa az egészségügyi szolgáltatókra:
- A gyógytornász, amely segít felépülni a térdsérüléséből
- Az otthoni egészségügyi társaság, amely ellátja a látogató ápolót
- Az otthoni oxigént vagy kerekesszéket biztosító tartós orvosi berendezések gyártója
- A gyógyszertár
- A laboratórium, amely felhívja és feldolgozza a vérvizsgálatait
- A mammográfiákat, röntgensugarakat és MRI vizsgálatokat végző képalkotó létesítmény
- A veled dolgozó logopédus, hogy a stroke után biztonságosan lenyelhesse az ételt
- Az ambuláns sebészeti klinika, ahol elvégezték a kolonoszkópiát
- A speciális laboratórium, amely elvégzi a DNS-tesztet
- A szomszédos bevásárlóközpont sürgősségi ellátási központja vagy sétáló rendelője
- A kórház, ahol fekvőbeteg (vagy bizonyos esetekben járóbeteg) ellátást kap
Miért számít
Azon személyes preferenciákon túl, hogy melyik szolgáltatókra törődnék inkább, pénzügyi és biztosítási okokból számít a szolgáltatók választása.
A legtöbb egészségügyi terv szolgáltatói hálózattal rendelkezik. Ezek a hálózatok olyan szolgáltatói csoportok, amelyek megállapodtak abban, hogy kedvezményes áron nyújtanak szolgáltatásokat az egészségügyi terv tagjai számára, és amelyek megfelelnek a biztosítója által megkövetelt minőségi előírásoknak. Egészségügyi terve azt preferálja, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók helyett a hálózatán belüli szolgáltatókat használja.
Valójában a HMO-k és az EPO-k nem fizetnek olyan szolgáltatásokért, amelyeket egy hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatótól kap, kivéve enyhítő körülmények között. A PPO-k és kisebb részben a POS egészségügyi tervek általában a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott ellátást fizetik. Mindazonáltal arra ösztönzik Önt, hogy a hálózatán belüli szolgáltatóiktól vegye igénybe az ellátását azzal, hogy magasabb levonható összeget, visszafizetést és / vagy biztosítékot számít fel Önnek, ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ.
Ha tetszik az orvosának vagy más egészségügyi szolgáltatónak, de nem állnak hálózatban az egészségügyi tervével, van lehetősége. A következő nyílt regisztráció során válthat egy egészségügyi tervre, amely tartalmazza őket a hálózatában.
Felhívhatja egészségügyi tervét is, kérve, hogy fedezze az ellátást, amelyet ettől a hálózaton kívüli szolgáltatótól kap, mintha a hálózaton belüli ellátás lenne. Egészségügyi terve hajlandó lehet erre, ha éppen egy komplex kezelési rend közepén van, amelyet ez a szolgáltató kezel vagy kezel, vagy ha a szolgáltatója az egyetlen helyi lehetőség a szükséges kezelés biztosításához.
Hogyan lehet jóváhagyni az előzetes engedélyezési kérelmetEgy másik oka annak, hogy a terv ezt megengedheti, ha meg tudja mutatni a tervet, miért a szolgáltatója jobb választás ehhez a szolgáltatáshoz, mint a hálózaton belüli szolgáltató. Például van-e minőségi adatai arról, hogy ennek a sebésznek lényegesen alacsonyabb a poszt-op szövődményei aránya, mint a hálózaton belüli sebésznél? Meg tudja mutatni, hogy ez a sebész sokkal tapasztaltabb a ritka és bonyolult eljárásának elvégzésében? Ha a hálózaton belüli sebész csak hatszor hajtotta végre az Ön számára szükséges eljárást, de a hálózaton kívüli sebész hetente kétszer egy évtizede, akkor esélye van meggyőzni a biztosítóját.
Ha meg tudja győzni egészségügyi tervét, hogy ennek a hálózaton kívüli szolgáltatónak a használata hosszú távon pénzt takaríthat meg, akkor megnyerheti a fellebbezését.
Hogyan lehet elkerülni a meglepetés egyenleg számlákat
A meglepetésegyenleg-számlák vészhelyzetekben fordulnak elő, amikor a beteget hálózatán kívüli szolgáltatók kezelik, de nem volt beleszólásuk az ügybe (pl. Mentővel szállították őket a legközelebbi sürgősségi osztályra, amely nem volt hálózaton belül a biztosításukkal) terv), vagy amikor a beteget egy hálózaton belüli intézményben kezelik, de a hálózaton kívüli szolgáltatótól kap kezelést vagy szolgáltatásokat. Például térdműtétet végezhet az egészségügyi terve hálózatának kórházában, és később megtudhatja, hogy a tartós orvostechnikai eszközök szállítója, amelyet a kórház használt a fogszabályzó és a mankó szállítására, nem kötött szerződést a biztosítási tervével.
Tehát amellett, hogy meg kell felelnie az egészségügyi terv hálózaton belüli maximális értékének, a hálózaton kívüli díjakat is fizethet a térd merevítő és mankó, sétáló vagy kerekes szék után, amelyek után a végén sebészet.
Minél többet tud az orvosi ellátásban részt vevő szolgáltatók köréről, annál jobban felkészült lehetsz, legalábbis nem sürgősségi helyzetekben. Egyes államok olyan törvényeket fogadtak el, amelyek korlátozzák a betegek kitettségét az egyenleg számlázás terén olyan helyzetekben, amikor egy adott létesítmény egyes szolgáltatói nem részei annak a biztosítási hálózatnak, amellyel a létesítmény szerződik.
2018-ban pedig a szövetségi előírások léptek hatályba, amelyek az egészségbiztosítási tőzsdéken vásárolt egészségügyi tervekre vonatkoznak, amelyek kevés védelmet nyújtanak, ha a betegeket meglepetés-egyenleg számlázás terheli. Csereprogramokra van szükség ahhoz, hogy a kiegészítő szolgáltatók (azaz az eljárást végző elsődleges szolgáltató kiegészítő szolgáltatói) hálózaton kívüli díjakat a páciens hálózaton belüli felső határa felé alkalmazzák, kivéve, ha a biztosító megfelelő értesítést adott a páciensnek, hogy tudassa velük, hogy hálózaton kívüli díjakkal kell szembenézniük.
De a beteg továbbra is felelős a hálózaton kívüli díjak megfizetéséért, és a szabályozás nem igényel semmiféle felső határt ezekre a díjakra. Vegyünk például egy tervet, amelynek 5000 dolláros hálózati levonása és 7000 dolláros felső határa van a hálózaton belüli zsebköltségeknek. A páciensnek kisebb műtétje van, amely 4000 dollárba kerül a biztosító által a hálózat által egyeztetett árengedmény után, de a hálózaton kívüli altatóorvos további 1500 dolláros számláját tartalmazza. A páciensnek ki kell fizetnie az aneszteziológus számláját, de összesen 5500 dollárt írnak jóvá az év zsebében érvényes limitje felé, ami azt jelenti, hogy csak további 1500 dollárt kell elköltenie, mielőtt a biztosítása megkezdi az összes fedezett fizetését. a hálózaton belüli számlák teljes egészében.
Ez bizonyos szintű védelmet nyújt, de nem megy olyan messzire, mint a fogyasztóvédők javasolják a betegek védelmében a meglepetés egyenleg számlázása ellen. Néhány állam önállóan küzdött a problémával, de a legtöbb államban a meglepetés-egyenleg számlák még mindig gyakoriak.
Tehát általában minél több kérdést tesz fel időben, annál jobb lesz. Érdeklődjön azoknak a szolgáltatóknak a biztosítási hálózatában való részvételéről, akik közvetlenül vagy közvetve bánnak Önnel, amint ez a tartós orvosi felszerelések, radiológusok és laboratóriumok esetében történne. Kérdezze meg a kórházat vagy a klinikát, hogy van-e minden esetben hálózati szolgáltató lehetősége, és mondja el, hogy szeretné-e használni a hálózati szolgáltatókat, szem előtt tartva, hogy a "szolgáltató" túlmutat az orvosán, aki felügyeli az Ön ellátását.