Tartalom
Az egészségbiztosítás megtagadása akkor következik be, amikor az egészségbiztosító társaság nem hajlandó fizetni valamiért.A kárigény elutasításaként is ismert biztosítója megtagadhatja a kezelés, a teszt vagy az eljárás fizetését, miután elvégezte azt, vagy amíg előzetes engedélyt kér azelőtt, hogy megkapta volna az egészségügyi szolgáltatást.
Miért adják ki az egészségbiztosítók az elutasításokat
Szó szerint több száz oka van annak, hogy egy egészségügyi terv megtagadhatja az egészségügyi szolgáltatások kifizetését. Néhány ok egyszerű és viszonylag könnyen kijavítható, míg egyeseket nehezebb kezelni.
Az egészségbiztosítás elutasításának általános okai a következők:
Papírkezelési hibák vagy keverések
Például az orvosi rendelő igényt nyújtott be a John Q. Public-ra, de a biztosítója felvette a John O. Public-ra.
Kérdések az orvosi szükségszerűségről
A biztosító úgy véli, hogy a kért szolgáltatás orvosilag nem szükséges. Ennek két oka lehet:
- Tényleg nincs szüksége a kért szolgáltatásra.
- Szüksége van a szolgáltatásra, de erről nem győzte meg egészségbiztosítóját. Talán Önnek és orvosának több információt kell megadnia arról, hogy miért van szüksége a kért szolgáltatásra.
Költségkontroll
A biztosító azt akarja, hogy először egy másik, általában olcsóbb megoldást próbáljon ki. Ebben az esetben sokszor jóváhagyják a kért szolgáltatást, ha először a kevésbé költséges lehetőséget próbálják ki, és ez nem működik (ennek gyakori példája a vényköteles gyógyszerek lépésterápiája).
A szolgáltatás egyszerűen nem tartozik a tervbe
A kért szolgáltatás nem fedezett ellátás. Ez gyakori olyan dolgokra, mint a kozmetikai sebészet vagy az FDA által nem jóváhagyott kezelések. Az is gyakori, ha olyan tervet vásárolt, amelyet nem szabályoznak a megfizethető ellátási törvény szabályai (például rövid távú egészségügyi terv vagy rögzített kártalanítási terv), és ezért nem kell olyan szolgáltatásokat fedeznie, amelyekre egyébként egészségre számíthat azt tervezi, hogy foglalkozik olyan dolgokkal, mint a vényköteles gyógyszerek, a mentálhigiénés ellátás, az anyasági ellátás stb.
Szolgáltatói hálózati problémák
Attól függően, hogy az egészségügyi terv irányított ellátási rendszere felépült, előfordulhat, hogy csak az orvosok által nyújtott szolgáltatások és a terv szolgáltatói hálózatának részét képező létesítmények vonatkoznak lefedettségre. Ha előzetes engedélyt kér egy szolgáltatótól, hálózaton kívüli szolgáltatónál a biztosító megtagadhatja az engedélyt, de hajlandó megfontolni, ha más egészségügyi szolgáltatót választ.
Alternatívaként megpróbálhatja meggyőzni a biztosítótársaságot arról, hogy a választott szolgáltató az egyetlen szolgáltató, amely képes nyújtani ezt a szolgáltatást. Ebben az esetben kivételt tehetnek és fedezetet nyújthatnak (ne feledje, hogy a szolgáltató kiegyenlítheti Önt a biztosítója által fizetett és a szolgáltató által felszámított összeg közötti különbségért, mivel ez a szolgáltató nem írt alá hálózati megállapodást az Ön biztosítójával) .
Hiányzó részletek
Talán nem volt elegendő információ a követeléshez vagy az előzetes engedélyezési kérelemhez. Például kért MR-t a lábáról, de az orvosi rendelő nem küldött információt arról, hogy mi a baj a lábával.
Nem tartotta be az egészségügyi terv szabályait
Tegyük fel, hogy az egészségügyi terve megköveteli, hogy előzetesen engedélyt kapjon egy adott nem sürgősségi vizsgálatra. Megtette a tesztet anélkül, hogy előzetes engedélyt kapott volna a biztosítójától. Biztosítójának joga van megtagadni a teszt megfizetését, még akkor is, ha valóban szüksége lenne rá, mert nem tartotta be az egészségügyi terv szabályait.
Bármely nem sürgősségi helyzetben az a legjobb megoldás, ha az orvosi eljárás ütemezése előtt kapcsolatba lép a biztosítóval, hogy megbizonyosodjon arról, hogy betartja-e a szolgáltatói hálózatokkal, előzetes engedélyezéssel, lépésterápiával stb. Kapcsolatos szabályaikat.
Mit kell tenni a megtagadással?
Függetlenül attól, hogy az egészségügyi terve tagadja-e a már megkapott szolgáltatás igénylését, vagy elutasítja-e az engedélyeztetés előtti kérelmet, az elutasítás megszerzése frusztráló. De a tagadás nem azt jelenti, hogy nem vagy az megengedett hogy rendelkezzen azzal a bizonyos egészségügyi szolgáltatással. Ehelyett vagy azt jelenti, hogy a biztosítója nem fizet a szolgáltatásért, vagy azt, hogy fellebbeznie kell a döntés ellen, és esetleg fel kell fedeznie azt, ha a fellebbezése sikeres.
Ha hajlandó saját kezűleg fizetni a kezelésért, zseb nélkül, valószínűleg további késedelem nélkül igénybe veheti az egészségügyi szolgáltatást.
Ha nem engedheti meg magának, hogy zsebből fizessen, vagy ha inkább nem, érdemes utánanéznie az elutasítás okának, hogy megdöntheti-e. Ezt a folyamatot elutasítás fellebbezésének nevezzük, és történhet előzetes engedély-elutasítással vagy a szolgáltatás utáni igény elutasításával együtt.
Valamennyi egészségügyi terv rendelkezik az elutasítások fellebbezésének folyamatával, amelyet a megfizethető ellátási törvény kodifikált. A fellebbezési eljárást a tájékoztatás vázolja fel, amikor értesítést kapunk arról, hogy igényét vagy előzetes engedélyezési kérelmét elutasították. . Gondosan kövesse az egészségügyi terv fellebbezési folyamatát. Vezessen jó nyilvántartást minden megtett lépésről, amikor megtette, és kivel beszélt, ha telefonon csinál dolgokat.
Ha nem tudja megoldani a problémát az egészségügyi terven belüli belső munkavégzéssel, kérheti az elutasítás külső felülvizsgálatát. Ez azt jelenti, hogy egy kormányzati szerv vagy más semleges harmadik fél felülvizsgálja a követelés elutasítását.