Tartalom
- A megfizethető ellátási törvény és a már meglévő feltételek
- Az ACA előtti állapot meglévő kizárása
- HIPAA és hiteles lefedettség
- Hiteles lefedettség
- Meglévő feltételek és a Trump-kormány
A nap végén a magánbiztosító társaságok és az egészségügyi tervek olyan vállalkozások, amelyek pénzügyi eredményeikre összpontosítanak. Ezért az ő érdekük, hogy kizárják a már meglévő állapotú embereket, várakozási időt szabjanak ki a lefedettség megkezdése előtt, vagy magasabb díjakat és zsebköltségeket számolnak fel a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek fedezésére, mivel ezek az emberek valószínűleg költséget fognak okozni a biztosító inkább a kártérítési kiadásokban.
De ezek a rendelkezések nem népszerűek, és megnehezítik az emberek számára az egészségügyi ellátás megszerzését, ezért a különféle állami és szövetségi előírások szabályozták ezt a kérdést a legtöbb biztosítási piacon.
A már meglévő állapot lehet olyan gyakori, mint a magas vérnyomás vagy az allergia, vagy olyan súlyos, mint a rák, a 2-es típusú cukorbetegség vagy az asztma-krónikus egészségügyi problémák, amelyek a lakosság nagy részét érintik.
2014 előtt a legtöbb államban az egyéni piaci egészségügyi terv (az a fajta, amelyet Ön vásárol, ellentétben a munkáltatótól) megtagadhatja a lefedettséget minden olyan körülmény miatt, amely összefügg a már meglévő állapotával, és magasabb díjat számíthat fel Önnek az Ön kórtörténete alapján , vagy akár teljesen elutasítja a jelentkezését.
Ha beiratkozott egy munkáltatói tervbe, akkor potenciális várakozási időkkel kellett szembenéznie a már meglévő állapotfedezettséggel, ha nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget az új tervbe való felvétel előtt.
Hogyan válasszuk ki a legjobb egészségbiztosítási tervetA megfizethető ellátási törvény és a már meglévő feltételek
A 2010 márciusában törvénybe iktatott betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény egyik jellemzője az egészségügyi tervek által előírt, már meglévő állapotra vonatkozó követelmények megszüntetése volt.
2010. szeptemberi hatállyal a 19 évesnél fiatalabb, már meglévő állapotú gyermekektől nem lehetett megtagadni a hozzáférést szüleik egészségügyi tervéhez, és a biztosító társaságok már nem engedhették meg, hogy a már meglévő állapotokat kizárják a gyermek egészségügyi ellátásából.
2014 januárjától minden új fontosabb egészségügyi egészségügyi tervet (ideértve a tőzsdén és a tőzsdén kívül értékesített terveket is) garantálni kellett, ami azt jelenti, hogy a már meglévő állapotokat már nem lehet figyelembe venni, amikor jelentkező beiratkozik.
A díjak csak életkor, irányítószám, dohányzás és családméret függvényében változhatnak.Tehát a rákkezelés közepén álló személy ugyanazt a díjat fogja fizetni, mint az azonos korú, tökéletesen egészséges szomszédja, és a rákkezelésekre az új egészségügyi terv vonatkozik.
Ebben a cikkben később megvizsgáljuk a Trump-adminisztráció alatt álló olyan tervek bővítését, amelyek nem jelentenek jelentős orvosi lefedettséget (és amelyek továbbra is kizárják a már meglévő állapotokat). De először nézzük meg, hogyan kezelték a már meglévő állapotokat az ACA reformjai hatálybalépése előtt:
Az ACA előtti állapot meglévő kizárása
Az ACA előtti, már meglévő állapot befolyásolhatja az egészségbiztosítási fedezetét. Ha Ön az egyes piacokon folyamodna biztosításhoz, egyes egészségbiztosító társaságok feltételesen elfogadnának egy olyan feltétel megadásával, amely biztosítja a már meglévő állapot kizárási időszakát, vagy teljes kizárás a már meglévő feltételről.
Noha az egészségügyi terv elfogadta Önt, és Ön fizette a havi díjakat, Önnek nem volt fedezete a már meglévő állapotával kapcsolatos gondozásra vagy szolgáltatásokra.
A házirendtől és az állam biztosítási szabályaitól függően ez a kizárási időszak hat hónaptól a végleges kizárásig terjedhet.
Egyéni piaci tervek: Például Lori 48 éves szabadúszó író volt, aki az ACA előtti egyéni piacon szerzett egészségügyi lefedettséget. Magas vérnyomása van, amelyet két gyógyszerrel sikerült jól szabályozni. Úgy döntött, hogy megvásárolja saját egészségbiztosítását, amely magában foglalta a kábítószer-fedezetet is.
Az egyetlen megfizethető egészségügyi terv, amelyet talált, 12 hónapos kizárási időszakkal rendelkezett magas vérnyomása miatt. Politikájának első 12 hónapjában a magas vérnyomással kapcsolatos összes állítását (beleértve az orvoslátogatásokat és a gyógyszereket is) elutasították. Azonban a betegség első évében influenzát és húgyúti fertőzést is kapott, mindkettőt teljesen lefedték, mert nem voltak korábban fennálló állapotok.
Noha átmeneti, már meglévő állapot-kizárási időszakokat alkalmaztak, az egyes egészségbiztosítási piacon is gyakran előfordult állandó, már meglévő állapot-kizárások. Ezeknek a kizárásoknak az alapján az előre fennálló feltételeket soha nem fedné le a terv.
Akinek tizenéves korában eltört egy karja egy snowboard-baleset során, és amelynek végén egy titánrúd volt a karja, a későbbiekben felajánlhatott egy tervet az egyéni piacon, de a „belső rögzítéssel” kapcsolatos dolgok végleges kizárásával. (azaz a botot és az esetleges további hardvereket) a karjában.
Mire az ACA hatályba lépett, a már meglévő állapotkizárások egyre ritkábban fordultak elő, és a biztosítási ráta növekedése gyakrabban lépett a helyükre. Tehát a fenti Lori példában egy egészségbiztosító társaság megállapodhatott Lori fedezéséről teljes mértékben (beleértve a magas vérnyomását is), de 25 vagy 50 százalékkal magasabb prémiummal, mint az egykorú személy szokásos mértéke.
Az ACA bevezetése óta a meglévő feltételek már nem befolyásolják az árképzést vagy a jogosultságot, és a biztosítási kérelmek már nem kérdeznek kórtörténetet az emberek beiratkozásakor.
Munkaadó által támogatott tervek: Ha a munkahelyén biztosításra került, a munkaadójától és a felajánlott egészségügyi tervektől függően előfordulhat, hogy korábban már volt kizárási ideje. A kirekesztési időszak azonban 12 hónapra korlátozódott (18 hónapra, ha későn jelentkeztél be az egészségügyi tervbe), és csak azokra az egészségügyi állapotokra vonatkozott, amelyek kezelését az egészségügyi tervbe való felvételét megelőző 6 hónapban kérted (ezek a fokozott védelem a munkáltató alatt -szponzorált egészségügyi tervek a HIPAA-nak köszönhetők, az alábbiakban tárgyaljuk).
Például a 34 éves Mike új munkahelyet kapott, miután majdnem egy évig munkanélküli és biztosítás nélküli volt. Új vállalata lehetővé tette az alkalmazottak számára, hogy az első fizetési időszak végén részt vegyenek egészségügyi terveiben. Mike enyhén asztmás volt és térdsérülést szenvedett kosárlabdázni, amikor 20 éves volt.
A munkáltatói egészségügyi tervbe történő felvételét megelőző hat hónapban nem volt orvoslátogatása és nem szedett gyógyszereket. Ezért a korábban fennálló körülményei miatt semmilyen kizárási időszak nem volt rá alkalmazva.
Röviddel a munka megkezdése után az asztma súlyosbodott, de az összes asztmával kapcsolatos ellátása teljes körűen fedezett volt, mert ez nem tekinthető már fennálló állapotnak, mivel a beiratkozást megelőző hat hónapban nem részesült kezelésben. munkáltatója tervében.
Most, hogy az ACA megvalósult, már nem számít, hogy Mike volt-e fedezetben az új munkáltatói tervhez való csatlakozás előtt, vagy a tervhez való csatlakozás előtti hónapokban bármilyen orvosi állapotot kért-e - a meglévő betegségei mindkét módon fedezhetők-e. .
Korábban fennálló állapot - mi ez és miért nagy üzletHIPAA és hiteles lefedettség
1996-ban a kongresszus elfogadta az egészségbiztosítási hordozhatóságról és az elszámoltathatóságról szóló törvényt (HIPAA), amely törvény jelentős védelmet nyújt Önnek és családtagjainak, különösen akkor, ha beiratkozik egy munkáltató által kínált tervbe. Ezek a védelem a következők:
- Korlátozások a már meglévő állapot kizárások felhasználására a munkáltató által támogatott egészségügyi tervekben.
- Megakadályozza, hogy a munkáltató által támogatott egészségügyi tervek hátrányosan megkülönböztessék Önt azzal, hogy megtagadják a lefedettséget, vagy többet fizetnek a fedezetért az Ön vagy családtagja egészségügyi problémái alapján.
- Általában garantálja, hogy ha egészségbiztosítást vásárol, megújíthatja a lefedettséget, függetlenül a család egészségi állapotától.
Bár a HIPAA nem minden esetben alkalmazható, a törvény megkönnyítette az emberek számára az átállást az egyik munkáltató által támogatott egészségügyi tervről a másikra, a már meglévő feltételektől függetlenül.
És bár a HIPAA védelme nem terjedt ki a magánszemélyek piaci lefedettségére, egyes államok olyan szabályozásokat fogadtak el, amelyek lehetővé tették a HIPAA jogosult személyek számára, hogy garantált kibocsátási fedezetet vásároljanak az egyéni piacon (a HIPAA jogosult azt jelenti, hogy az illetőnek legalább 18 hónap hitelképes fedezete volt több mint 63 napos szünet, és a legutóbbi hiteles fedezet a munkáltató által támogatott terv, a kormányzati terv vagy az egyházi terv alapján történt; továbbá az egyénnek kimerítette a COBRA-t, ha rendelkezésre állt, és nem lehet jogosult a Medicare vagy a Medicaid számára).
De a legtöbb államban, 2014 előtt, ha a HIPAA-jogosult egyéneknek meg kellett vásárolniuk saját egészségbiztosításukat, és már korábban is voltak feltételeik, egyetlen garantált kibocsátási lehetőségük az állami fenntartású, magas kockázatú készlet volt.
Noha a Trump-adminisztráció és a kongresszusi republikánusok 2017-ben (sikertelenül) megpróbálták visszavonni és leváltani az ACA-t, az ACA visszavonása nem érintette volna a HIPAA-t, amely közel két évtizeddel megelőzte az ACA-t.
EgészségbiztosításHiteles lefedettség
A HIPAA fontos jellemzője hiteles fedezet. Hiteles fedezet az egészségbiztosítási fedezet, amelyet az új egészségügyi tervbe való felvétel előtt rendelkezett, feltéve, hogy azt nem szakította meg legalább 63 napos időszak.
Az az időtartam, amely alatt „hiteles” egészségbiztosítási fedezeted volt, felhasználható az előzőleg fennálló állapot kizárási időszak ellensúlyozására az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervben, mielőtt az ACA megszüntette volna a már meglévő állapot kizárási időszakokat.
Alsó vonal: Ha az előző munkahelyén legalább 18 hónapos egészségügyi fedezet volt, és 63 napos vagy annál hosszabb szünet nélkül beiratkozott az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervbe, akkor az új egészségügyi terve nem vetheti alá a már meglévő állapot kizárását. Ez a fogyasztóvédelem már az ACA előtt volt érvényben, és az ACA hatályon kívül helyezésére és felváltására tett erőfeszítések (2017-ben, de a jövőbeni lehetséges erőfeszítések is) nem befolyásolják ezt a rendelkezést, mivel ez inkább a HIPAA része, mint az ACA.
Például Greg úgy döntött, hogy munkahelyet vált a jobb előléptetési lehetőségek érdekében. Egy toborzóval dolgozott, és új munkát talált, amelyet két héttel azután kezdett, hogy lemondott korábbi pozíciójáról. Új munkahelye hasonló egészségbiztosítást kínált, amely az első hónap után elérhető volt, és beiratkozott egy családi tervbe. Bár Greg egészségi állapota jó volt, felesége 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett, egyik gyermeke pedig asztmás volt.
Greg 2 éve dolgozott előző cégénél, ez idő alatt a családja az említett munkáltatói terv hatálya alá tartozott. A munkaközi két hét alatt és új munkája első hónapjában nem volt fedezet, de a biztosítás nélküli időtartama kevesebb mint 63 nap volt. Tehát a családjában meglévő egészségi állapotok ellenére Greg egészségügyi terve nem volt képes előzetesen meglévő kizárási időszakot előírni.
Most, hogy az ACA-t megvalósították, Greg munkáltatója nem írhat elő előzetes feltételes várakozási időt új beiratkozottak számára, függetlenül azok kórtörténetétől vagy egészségbiztosítási történetétől. De az ACA nélkül is a HIPAA-nak köszönhetően Greg családját megvédték volna a már meglévő állapotkizárásoktól és a várakozási időtől.
Az amerikaiak többsége 65 évesen vált át a Medicare-re, és a többség elégedett veleMeglévő feltételek és a Trump-kormány
Trump elnök az ACA visszavonásának és leváltásának ígérete miatt kampányolt. Republikánus többséggel lépett hivatalába mind a Házban, mind a Szenátusban, és a republikánus képviselők az Obama-kormányzat hivatali ideje alatt az ACA visszavonását szorgalmazták.
De miután a hatályon kívül helyezés realitása elérhető volt, a kongresszus republikánus vezetői nem tudtak elegendő támogatást szerezni ahhoz, hogy elfogadják az ACA 2017-ben megfontolt visszavonási törvényjavaslatainak bármelyikét. A Ház elfogadta az Amerikai Egészségügyi Törvényt, hogy hatályon kívül helyezze az ACA egyes részeit, de a törvényjavaslat több változatát sem sikerült elfogadni a szenátusban, így az intézkedést soha nem hajtották végre.
Az ACA nem került hatályon kívül: 2018-tól az ACA egyetlen hatályon kívül helyezett rendelkezése az egyéni megbízási büntetés volt, a hatályon kívül helyezés 2019-től lépett hatályba. Azokra az emberekre, akik 2018-ban nem voltak biztosítottak, továbbra is büntetés vonatkozik, de azokra, akik 2019-ben nem biztosítottak, azon túl nem fognak büntetni, kivéve, ha államuk végrehajtja, hogy Massachusettsnek az ACA előtt már volt egyéni megbízatása; DC-nek, New Jersey-nek, Rhode Island-nek és New Jersey-nek mindegyikük egyedi megbízatással rendelkezik 2020-tól).
Hogyan működnek az állami alapú egyéni megbízások?Az ACA adók egy részét (az orvostechnikai eszközök adóját, a Cadillac-adót és az egészségbiztosítási adót) a kongresszus 2019-ben hatályon kívül helyezte, a hatályon kívül helyezés pedig 2020-ban és 2021-ben lépett hatályba.
És az ACA összes fogyasztóvédelme, beleértve a már meglévő feltételekkel kapcsolatos rendelkezéseket, érintetlen 2018-tól. Valójában a már meglévő állapotokkal kapcsolatos aggodalmak miatt felkiáltások sújtották az ACA visszavonási erőfeszítéseit 2017-ben, milliókkal azon emberek száma, akik kapcsolatba lépnek a törvényhozókkal, és aggodalmukat fejezik ki, hogy az ACA gyengítése vagy hatályon kívül helyezése visszavezet minket a már meglévő állapotkizárások és az egészségbiztosítási kérelmekkel kapcsolatos tolakodó kórtörténeti kérdések napjaira.
Azok a tervek, amelyek kizárják a már meglévő állapotokat, egyre inkább elterjednek az új szövetségi előírások miatt. Egyelőre az ACA sértetlen, és annak hatályon kívül helyezésére és pótlására irányuló jelentős jogalkotási erőfeszítések nagyrészt szünetelnek. Valószínűleg ez így marad legalább a következő néhány évben, mióta a demokraták a 2018-as választásokon megszerezték az irányítást a képviselőház felett.
A Trump-adminisztráció új szabályozásokat vezetett be, amelyek hozzáférhetőbbé teszik az ACA-nak nem megfelelő egészségügyi ellátást. Ez magában foglalja a társulási egészségügyi terveket a kisvállalkozások és az egyéni vállalkozók számára, valamint a rövid távú egészségügyi terveket az egyének számára.
Egyesület egészségügyi tervei: A Trump Administration által 2018 elején javasolt és 2018 júniusában véglegesített társulási egészségügyi tervekhez való hozzáférés kibővítésével a kis csoportok és az önálló vállalkozók nagy csoportos szabályok alapján fedezetet kaphatnak, amelyek sokkal nyugodtabbak, mint egy kiscsoportos és egyéni piaci szabályok. az ACA betartásának feltételei.
A már meglévő állapotokat tekintve a nagycsoportos terveknek nem kell tartalmazniuk az ACA összes alapvető egészségügyi előnyének fedezetét, és a nagycsoportos biztosítók a csoport kórtörténetére alapozhatják a díjakat, ami nem megengedett az egyéni vagy a kiscsoportos piacokon .
Rövid távú egészségügyi tervek: Ezenkívül a rövid távú egészségügyi tervekre vonatkozó, 2018 augusztusában véglegesített és 2018 októberében hatályba lépett új szabályozás lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy „rövid távú” terveket kínáljanak, amelyek kezdeti feltételei legfeljebb 364 nap, teljes időtartama, beleértve legfeljebb hároméves megújításokat.
Az államok továbbra is szigorúbb szabályozásokat vezethetnek be, és az államok körülbelül fele ezt teszi (rákattinthat egy államra ezen a térképen, és megnézheti, hogyan szabályozzák az államon belül a rövid távú egészségügyi terveket). De azokban az államokban, amelyeknek nincs saját szabályozásuk, a rövid távú tervek potenciálisan a nagyobb egészségügyi egészségbiztosítások alternatívájaként tekinthetők, bár alternatívaként sokkal kevésbé megbízható fedezetet kínálnak, de alacsonyabb áron.
A 364 napos definíciót 2017 előtt már használták szövetségi szinten, de az Obama-adminisztráció megváltoztatta a definíciót, így a rövid távú tervek három hónapnál nem hosszabb időtartamúak voltak (véglegesítették az Obama Admin-szabályt) 2016-ban, de csak 2017-ben lépett hatályba). De az új szabály, amely lehetővé teszi a rövid távú tervek legfeljebb hároméves időtartamát, új a Trump-kormányzás alatt.
Ez azért fontos, mert a rövid távú terveket mindig kizárták az ACA szabályai alól. Ezek a kórelőzményeket alapíthatják és megalapozzák, és általában kizárják azokat az eseteket, amelyek egy már meglévő állapothoz kapcsolódnak.
Ha lehetővé teszi az emberek számára, hogy ezeket a terveket legfeljebb három évig megőrizzék (azokban az államokban, ahol a biztosítók felajánlják ezt az opciót), az azt jelenti, hogy többen fedeznek olyan terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket.
Ezek a tervek nyilvánvalóan csak az egészséges embereket fogják megnyerni, így az ACA-kompatibilis biztosítási állományban betegebb emberek maradnak. Ez pedig növeli a díjakat az ACA-kompatibilis piacon (ez egy világosan meghatározott tényező, amely országos szinten az 2019-es egyéni piaci egészségbiztosítás kamatemelését hajtotta). De az ACA-nak megfelelő tervek továbbra is a már meglévő feltételeket fogják lefedni.
Még azelőtt, hogy az Obama-kormány rövid távú terveket három hónapra korlátozott, egyes államok egyáltalán nem engedélyezték, más államok pedig hat hónapos időtartamra korlátozták őket (a rövid távú tervek időtartamára korlátozott államok száma növekedett 2018-ban, több állam visszaszorította az új szövetségi szabályokat). De a rendelkezésre állástól függetlenül a rövid távú biztosításokat vásárló embereket nem tekintik biztosítottnak az ACA szemében.
A rövid távú egészségbiztosítás nem minimális elengedhetetlen fedezet, ezért azokra az emberekre, akik rövid távú terveket alkalmaznak, az ACA egyéni büntetései vonatkoznak.
De ez a büntetés 2019-től már nem alkalmazandó, mivel azt a GOP adószámla részeként előreláthatólag hatályon kívül helyezték. Tehát bár egyesek elrugaszkodhattak a 2017 előtti rövid távú tervektől, mert el akarták kerülni az ACA egyéni megbízatását büntetés, ez az ösztönző 2019-től már nem érvényes.
Az egyértelműség érdekében az emberek továbbra is hozzáférhetnek az egyéni piaci lefedettséghez, amely magában foglalja az ACA már meglévő állapotvédelmét. De amikor az ACA visszavonására irányuló törvényhozási kísérletek sikertelenek voltak, a Trump-adminisztráció szabályozási fellépés útján kezdett dolgozni a szabályok enyhítésén. És amikor szélesebb körben elérhetővé teszik azokat a terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket és / vagy az alapvető egészségügyi előnyöket, a fogyasztók feladata annak biztosítása, hogy teljes mértékben megértsék a vásárolt tervet.
Mi a minimális alapvető lefedettség, és miért számít?