Tartalom
A megfizethető ellátási törvény egyik fogyasztóvédelme az éves és az egész életen át tartó juttatások maximális tilalma. Az életre szóló juttatások maximuma már egyáltalán nem megengedett, még a nagyapai tervek esetében sem. Az éves, de nem az életre szóló juttatási korlátok továbbra is vonatkozhatnak a nagyapás egyéni tervekre, a csoportos tervekre azonban nem.Ez azt jelenti, hogy a fogyasztókat már nem fenyegeti az a kockázat, hogy rákkezelésre szorulnak egy olyan egészségügyi tervvel, amelynek 300 000 dolláros élettartam-felső határa van. A krónikus és összetett egészségi állapotú embereket pedig már nem fenyegeti az a veszély, hogy elindítják tervüket, amikor az összes orvosi számlájuk eléri egy bizonyos küszöböt.
De van néhány figyelmeztetés, amelyet fontos megérteni.
Alapvető egészségügyi előnyök
Az ACA megírásakor a törvényalkotók megállapították, hogy tízféle ellátás létfontosságúnak tekinthető. Alapvető egészségügyi előnyökkel látták el őket, és minden egyéni és kiscsoportos tervnek, amelynek hatálybalépési dátuma 2014. január vagy később, tartalmaznia kell a lefedettséget (a gyermekfogászat az egyik alapvető egészségügyi előny, de a gyermekek fogorvosi ellátására vonatkozó szabályok eltérőek).
Az élettartamra és az éves juttatásokra vonatkozó korlátozás csak az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozik. A gyakorlatban minden orvosi szempontból szükséges ellátás az alapvető egészségügyi ellátások égisze alá tartozik, mivel egyes kategóriák meglehetősen tágak (például a járóbeteg-ellátás az egyik alapvető egészségügyi előny, a másik pedig a fekvőbeteg-ellátás).
De például a felnőtt fogorvosi szolgáltatások nem tekinthetők alapvető egészségügyi előnynek az ACA szerint. Nagyon ritka olyan egészségügyi tervet találni, amely beágyazott felnőtt fogászati fedettséget tartalmaz, de léteznek. Az ilyen tervek azonban korlátot szabhatnak a felnőtt fogorvosi szolgáltatások éves és életre szóló juttatásainak, mivel ez nem tartozik az alapvető egészségügyi előnyök közé.
Hálózati ügyek
Az ACA élettartamra és éves ellátási korlátozásokra vonatkozó tilalma mind a hálózaton belüli, mind a hálózaton kívüli ellátásokra vonatkozik. De a hálózaton kívüli ellátás lefedésére nincs szükség egészségügyi tervekre. Ha mégis megteszik, nem szabhatnak dollárhatárt az éves vagy az egész életen át tartó juttatásokra.
A HMO-tervek általában csak a hálózati szolgáltatóktól kapott ellátásokat fedik le, kivéve azokat az eseteket, amikor a terv szolgáltatási területén kívül történik vészhelyzet, vagy ahol a legközelebbi sürgősségi létesítmény nem része a HMO hálózatának. De a HMO hálózatán kívül kapott nem sürgősségi ellátásért általában a beteg felel a teljes számláért.
A PPO-tervek általában a hálózaton kívüli ellátást fedik le, de magasabb levonható és maximális zseben kívüli korlátot jelentenek a beteg számára. Az ACA 2020-ban egyetlen egyénnek a saját zsebéből származó költségeinek 8 150 dolláros felső határa 2020-ban csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik; azok a betegek, akik úgy döntenek, hogy kívül mennek a hálózaton, vagy akaratlanul nem hálózati szolgáltatót vesznek igénybe, sokkal magasabbak lehetnek - zsebköltség. Egyre gyakoribb az is, hogy a PPO-tervek korlátlan, zseben kívüli expozícióval rendelkeznek a terv hálózatán kívül kapott kezelés miatt. De ha a terv a hálózaton kívüli ellátást fedi le az alapvető egészségügyi előnyökért, akkor nem szabhat életre vagy évente juttatás maximuma.
Ne feledje, hogy fontos megérteni az ellátási sapkák és a zseben kívüli sapkák közötti különbséget; az ellátási felső határ az a maximális összeg, amelyet a biztosító társaság fizet, és ez már nem megengedett. A zseben kívüli sapka a legtöbb, amelyet a páciensnek fizetnie kellene egy adott év során, függetlenül attól, hogy mekkora a kárigénye; ez az, ami 2020-ban 8150 dollárra korlátozódik az alapvető egészségügyi ellátások hálózaton belüli ellátására (ezt az összeget az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium évente módosítja, a frissített összeget évente közzéteszik az Értesítés az ellátásokról és a fizetési paraméterekről). Ez a hálózaton belüli alapvető egészségügyi előnyök maximális megengedett összege. De a terveknek jóval alacsonyabb lehet a zseben kívüli korlátjuk, és sokuknak igen.
Lehetnek még korlátok, csak nem lehetnek dollárban
Az ACA az egész életre szóló és az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozó éves haszonkorlátozások tilalma a dollárban kifejezett határokra vonatkozik. Tehát az egészségügyi terveknek már nem lehet például 3 000 000 dolláros élettartamra szóló felső határa vagy 500 000 dolláros éves ellátási felső határ.
De az egészségügyi tervek továbbra is más korlátokat szabhatnak, és mennyi ellátást fedeznek. Például egy terv kimondhatja, hogy évente 20 fizikoterápiás látogatást vagy évente 60 napos szakképzett ápolást biztosít. Még akkor is, ha a kérdéses ellátás az egyik alapvető egészségügyi ellátási megnevezés alá tartozik, a fuvarozók korlátozhatják a lefedettséget. Egyszerűen nem tudják megtenni dollárban megadott határértékkel. Tehát nem tudnák azt mondani, hogy egy év alatt csak 2000 dollár értékű fizikoterápiával rendelkezhet, annak ellenére, hogy azt mondhatják, hogy az év folyamán csak 20 fedett látogatása lehet gyógytornásznál.
- Ossza meg
- Flip
- Szöveg