Tartalom
- Beszéljen azzal a személlyel, aki meg tudja hozni a döntést
- A beküldés előtt nézze meg a döntések meghozatalához használt klinikai irányelveket
- Legyen óvatos a benyújtott információkkal kapcsolatban
- Kérelem megtagadva? Próbáld újra
Íme néhány tipp az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásához.
Beszéljen azzal a személlyel, aki meg tudja hozni a döntést
Noha az Ön egészségbiztosítójának van szüksége előzetes engedélyezésre, nem feltétlenül az Ön egészségbiztosítója hozza meg a döntést arról, hogy előzetes engedélyezési kérelmét jóváhagyják-e vagy elutasítják-e. Bár néhány egészségügyi terv még mindig házon belül engedélyezi előzetes engedélyét, sokan ezeket a feladatokat az alapkezelő társaságok javára bízzák meg.
Az Ön egészségügyi terve szerződést köthet egy radiológiai képalkotási előnykezelő társasággal az olyan előzetes engedélykérelmek feldolgozása érdekében, mint az MRI és a CT. Szerződést köthet magatartási egészségügyi ellátásokat kezelő társasággal a mentális és magatartási egészségügyi előnyökre vonatkozó előzetes engedélykérelmek feldolgozásáról. Szerződésben állhat egy gyógyszertári ellátást kezelő társasággal bizonyos vényköteles gyógyszerek vagy speciális gyógyszerek előzetes engedélykérelmeinek feldolgozására.
Ha beszélnie kell egy emberrel annak érdekében, hogy jóváhagyja előzetes engedélyezési kérelmét, akkor az az ember, aki valószínűleg segítséget nyújt Önnek, az ellátáskezelő társaság klinikai felülvizsgálata. Ő dönt az előzetes engedélykérelem jóváhagyásáról, nem pedig valaki az egészségbiztosító társaságától.
Ha nem biztos abban, hogy melyik ellátáskezelő társaság kezeli az előzetes engedélykérelmet, akkor az egészségügyi terve jó irányba mutat, de ne számítson arra, hogy az egészségügyi terv személyzete képes döntést hozni a kérés. Mentsd meg a lélegzeted, amíg nem szólsz azzal, aki valóban meghozza a döntést.
A beküldés előtt nézze meg a döntések meghozatalához használt klinikai irányelveket
Bizonyos esetekben megtekintheti azokat a klinikai irányelveket, amelyekre a felülvizsgálók alapulnak. Ez olyan, mintha a kvíz válaszait látnánk a vetélkedő előtt, csak nem csalás.
Nem tudja, hogy az Önt érdeklő irányelvek online-e vagy sem? Kérje előzetes engedélyeztetését az egészségügyi tervétől vagy az ellátáskezelő társaságtól. Ha irányelvei online, általában szívesen megosztja őket.
Minél többet tud Ön és orvosa az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásához vagy elutasításához használt irányelvekről, annál valószínűbb, hogy olyan kérelmet nyújt be, amelyet a bíráló könnyen elfogad.
Sokkal valószínűbb, hogy gyors jóváhagyást kap, ha pontosan megadja az ellenőrnek azt az információt, amelyre szüksége van annak biztosításához, hogy megfeleljen a kért szolgáltatás irányelveinek.
Amikor benyújtja előzetes engedély iránti kérelmét:
- Tartalmazza a klinikai információkat, amelyek azt mutatják, hogy a véleményező megfelel a kért teszt, szolgáltatás vagy gyógyszer irányelveinek. Ne tételezzük fel, hogy a véleményező az Ön egészségéről mást tud, mint amit beküld.
- Ha nem felelt meg az irányelveknek, adjon meg információkat, és magyarázza el, miért nem. Tegyük fel, hogy az irányelvek azt mondják, hogy az A kábítószert ki kell próbálniuk, mielőtt jóváhagyják a B drogra. Nem azért próbáltad ki az A drogot, mert aktívan próbálsz teherbe esni, és az A gyógyszer nem biztonságos a fejlődő magzat számára. Ezt egyértelműen írja le előzetes engedélyezési kérelmében.
Legyen óvatos a benyújtott információkkal kapcsolatban
Amikor előzetes engedélyezési kérelmet nyújt be, győződjön meg arról, hogy a benyújtott információk teljesen pontosak és alaposak. Az előzetes engedély iránti kérelmeket el lehet utasítani vagy késleltetni olyan ostoba hibák miatt, mint például a John Applese nevű betegre vonatkozó kérelem benyújtása, amikor az egészségügyi terv tagjának egészségbiztosítási kártyája a tag nevét Jonathan Q. Appleseed, Jr.
A számítógép lehet az első olyan személy, aki feldolgozza a kérését. Ha a számítógép nem találja az Ön által benyújtott információknak megfelelő egészségügyi tervtagot, elsüllyedhet még a kezdés előtt.
Hasonlóképpen, lehet egy számítógép, amely összehasonlítja az ICD-9 vagy ICD-10 diagnosztikai kódokat az Ön által benyújtott eljárás CPT kódokkal, és olyan párokat keres, amelyeket automatikusan jóváhagyhat egy szoftveres algoritmus segítségével. Ha ezek a kódok pontatlanok, akkor egy kérést, amelyet a számítógép gyorsan jóváhagyott, ehelyett egy hosszú sorba küldenek egy elemző számára. Várni fog még néhány napot, mielőtt megkaphatja mentális egészségügyi szolgáltatásait, vényköteles gyógyszerét vagy MRI-vizsgálatát.
Ha problémái vannak az előzetes engedély megszerzésével, vagy ha egy előzetes engedélyezési kérelmet elutasítottak, kérje meg, hogy pontosan megnézze, milyen információkat nyújtott be a kérelemhez.
Néha, amikor az orvosi rendelő irodai alkalmazottai előzetes engedélykérelmet nyújtanak be, az orvos még nem fejezte be klinikai feljegyzéseit látogatásáról. Ha az irodai személyzet az előzetes engedélyezési kérelemmel együtt benyújtja az utolsó pár irodalátogatási jegyzet másolatát, akkor a benyújtott feljegyzéseknek semmi közük lehet ahhoz az egészségügyi problémához, amelyet az előzetes engedélykérelemben megfogalmaztak. Ha olyan klinikai információk állnak rendelkezésre, amelyek nem felelnek meg az Ön kérésének, akkor valószínűleg nem hagyja jóvá előzetes engedélyezési kérelmét.
Kérelem megtagadva? Próbáld újra
Ha az előzetes engedély iránti kérelmét elutasították, akkor joga van tudni, miért. Megkérdezheti orvosának irodáját, de részletesebb információkat kaphat, ha megkérdezi az orvosi menedzsment társaságot, amely elutasította a kérelmet. Ha nem érti az általuk használt szakzsargont, mondja el, és kérje meg őket, hogy magyarázzák el, egyszerű szóval, miért nem hagyták jóvá a kérést.
Az elutasítás oka gyakran javítható. Például, amit kér, az csak akkor hagyható jóvá, ha először kipróbáltad és elbuktál egy olcsóbb terápián. Próbáld ki; ha nem működik, nyújtson be új kérelmet, amelyben dokumentálja, hogy kipróbálta az XYZ terápiát, és ez nem segített az állapotán.
Bár joga van fellebbezni egy előzetes engedélykérelem elutasítása ellen, könnyebb lehet egy teljesen új kérelmet benyújtani ugyanarra a dologra. Ez különösen akkor igaz, ha képes megoldani azt a problémát, amely az első kérés elutasítását okozta.