Tartalom
Az ellátások magyarázata (EOB) egy olyan űrlap vagy dokumentum, amelyet a biztosítótársaság elküldhet Önnek, miután egészségügyi szolgáltatást kapott, és kárigényt nyújtott be a biztosítójának. [Ha beiratkozott az Original Medicare-re, akkor helyette kap egy Medicare Summary Notice-t, amely hasonló, de nem ugyanaz, mint az EOB. Ha azonban van Medicare D-rész terv vagy Medicare Advantage lefedettség, akkor EOB-kat küldenek.]A körülményektől függően biztosítója megfizetheti vagy nem fizetheti a díjak egy részét vagy egészét (a hálózat által elfogadott kedvezmény után), és lehet, hogy nem kap számlát a díjak egy részéről. Az EOB-nak egyértelműen közölnie kell mindezt, de néha az információk elsöprőnek tűnhetnek, és csábító az EOB-k csak a fiókba töltése anélkül, hogy rájuk nézne, különösen, ha olyan összetett orvosi helyzetben van, amelyben számos EOB-t kap .
De az EOB egy ablak az orvosi számlázási előzményekbe. Gondosan vizsgálja meg, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban megkapta-e azokat a szolgáltatásokat, amelyekre igényt nyújtottak be, az orvos által kapott összeg és a számla részaránya helyes-e, valamint hogy diagnózisa és eljárása helyesen van-e felsorolva és kódolva.
Az orvosok irodái, kórházai és orvosi számlázó cégek néha számlázási hibákat követnek el. Az ilyen hibáknak idegesítő és potenciálisan súlyos, hosszú távú pénzügyi következményei lehetnek. Az EOB az orvosi számlázási csalásokra is utalhat. Előfordulhat, hogy biztosítótársasága fizet az Ön nevében számlázott szolgáltatásokért, amelyeket Ön nem kapott.
Példák
Dupla számlázás
Mary J. krónikus köhögés miatt felkereste elsődleges orvosát (PCP), mellkas röntgenfelvételt készített. PCP-je elküldte a röntgenfelvételt egy radiológusnak olvashatóvá. A következő hónapban Mary megkapta EOB-ját és számláját a radiológustól. Amikor az EOB-ra nézett, észrevette, hogy mind a PCP, mind a radiológus számlázta a biztosítótársaságot, hogy olvassa el a röntgenfelvételt. A biztosító társaság elutasította a PCP ezen igényét - bár fizették a PCP-t az irodai látogatásért -, és csak a radiológusnak fizettek a röntgen beolvasásáért.
Az önbiztosítási összeg téves kiszámítása
M. Robert ambuláns műtétet kapott a kezén. PPO-ban van, és 20% -os együttbiztosítást fizet a járóbeteg-ellátásokért (feltételezzük, hogy már teljesítette az évre vonatkozó önrészét). A műtét után számlát küldött a sebész számlázó cégétől 1000 dollárért, ami a sebész 5000 dolláros számlájának 20% -a. Amikor azonban Robert megkapta az EOB-ját, megjegyezte, hogy bár a sebész 5000 dollárt számlázott, Robert egészségügyi tervében tárgyalásos árfolyama 3000 dollár volt erre a műtétre, és az EOB azt tükrözte, hogy a többi 2000 dollárt le kell írni a sebész hálózati megállapodásának részeként. Robert biztosítójával.
Robert matekozott és kitalálta, hogy 3000 dollár 20% -át kell fizetnie, nem pedig 5000 dollár 20% -át. Egészségügyi terve megerősítette, hogy ez helytálló, és Robert 1000 dollár helyett 600 dollárt tudott kifizetni.
Amíg a betegek hálózaton belüli létesítményeket és orvosokat vesznek igénybe, a biztosíték összegét mindig az egészségügyi terv szolgáltatóval kötött megállapodása alapján megengedett költségek alapján számolják, NEM az összeg, amelyet a szolgáltató eredetileg számláz.
Helytelen diagnózis vagy eljárás
Betsy D. torokfájás miatt ment PCP-jére. Amikor megkapta az EOB-t, észrevette, hogy a torokművelés számlázása helyett az orvosi rendelő tévesen cukorbetegség vérvizsgálatát számlázta ki. Az orvos számlázó cége által használt számítógépes program automatikusan felállította a cukorbetegség diagnózisát, amely Betsynél nincs.
Betsy nagyon bölcsen felhívta az egészségügyi tervét és az orvosi rendelőt a diagnózis hibájának kijavítására annak érdekében, hogy kórtörténetének minden részét pontosan rögzítsék. Orvosa újból benyújtotta a keresetet a helyes kóddal, és a biztosító újra feldolgozta. Mivel a torok kultúrájának és a cukorbetegség tesztjének ára nagyon eltérő lehet, Betsy megvárta, amíg a második követelést feldolgozták, mielőtt pénzt küldene orvosának az irodájába az érme biztosításáért.
Biztosítási csalás és orvosi személyazonosság-lopás
Jerry R. a jól kontrollált magas vérnyomáson kívül kiváló egészségnek örvend, és szívesen golfozik floridai nyugdíjas közösségében. Beiratkozott az Original Medicare-be, és évente kétszer-háromszor látogatja meg orvosát. Jerry megkapta a Medicare összefoglaló közleményét, amely jelezte, hogy kerekesszéket, kórházi ágyat kapott otthoni használatra, és egy hordozható gépet kapott a légzéshez.
Jerry felhívta orvosát, hogy megerősítse, hogy orvosa nem hibásan számlázott egy másik beteget. A nővér az orvosi rendelőben azt mondta Jerry-nek, hogy ez valószínűleg Medicare-csalás volt, és csalási riasztási számot adott neki, hogy felhívja. Jerry megosztotta papírjait a helyi Medicare irodával.
Egészségügyi tervek váltása
Martha S. nemrég munkahelyet váltott, és meg kellett változtatnia az egészségügyi terveket. Egy héttel az új egészségügyi terve életbe lépése után orvoslátogatáson esett át magas koleszterinszintjének nyomon követésére. Irodalátogatásával együtt Martha vérvizsgálatot is végzett. Meglepődött, amikor kapott egy EOB-t, amely jelezte, hogy az orvos és a labor igényeit elutasították. Martha észrevette, hogy az EOB nem az új egészségügyi tervéből származik.
Martha felhívta orvosát, és megállapította, hogy a számlázó hivatal nem frissítette az információit, és számlázta korábbi egészségügyi tervét. Miután rendezték a részleteket, az orvosi hivatal újra benyújthatta a kártérítést Martha új biztosítójának.
Nézzen át minden EOB és orvosi számlát
Először győződjön meg róla, hogy EOB-t kap minden látogatása után, amikor orvosához vagy más egészségügyi szolgáltatóhoz látogat. Minden alkalommal, amikor a szolgáltató igényt nyújt be az Ön nevében, a biztosítótársaságnak EOB-t kell küldenie. Hívja egészségügyi tervét, ha az egészséggel kapcsolatos szolgáltatás után hat-nyolc héten belül nem kap EOB-t. [Az Original Medicare háromhavonta elküldi a Medicare összefoglaló közleményeit azoknak a beiratkozottaknak, akiknek az említett három hónapos időszakban voltak igényeik. A magánbiztosítók EOB-jaival ellentétben az MSN-eket nem minden igény után küldik el.]
Amikor megkapja az EOB-t
Ellenőrizze, hogy a kapott dátumok és szolgáltatások helyesek-e. Ha hibát talál, vagy nem biztos a kódban, hívja orvosát és kérje meg a számlázót, hogy magyarázza el a nem értett dolgokat.
Vigyázzon az esetleges számlázási csalásokra vagy orvosi személyazonosság-lopásokra. Ha nem kapta meg az EOB-ban felsorolt szolgáltatásokat vagy felszereléseket, forduljon egészségügyi tervéhez (a csalás - a hibákkal szemben - ritka, de néha előfordul).
Olvassa el az EOB alján vagy hátulján található megjegyzéseket vagy kódleírásokat. Ezek a megjegyzések elmagyarázzák, hogy az egészségügyi terve miért nem fizet egy bizonyos szolgáltatásért vagy eljárásért, vagy miért fizet kevesebbet. Néhány általános megjegyzés:
- hálózaton kívüli szolgáltató - olyan szolgáltatót vett igénybe, aki nem szerepel az egészségügyi terve hálózatában, és a szolgáltatás nem biztos, hogy fedezett, vagy magasabb önrész és / vagy együttbiztosítás vonatkozhat rá.
- a szolgáltatás nem fedezett ellátás - a biztosítása nem fedezi ezt a szolgáltatást, például egy kozmetikai eljárást
- a szolgáltatás orvosi szempontból nem szükséges - orvosa nem dokumentálta, hogy szolgáltatásra vagy eljárásra volt szükség az egészsége vagy a közérzete szempontjából
- érvénytelen kód - azt jelzi, hogy az egészségügyi szolgáltató kódolási hibát követett el a diagnózis vagy az eljárás során
Ha követelését ezen okok bármelyike miatt elutasítják, vegye figyelembe, hogy fellebbezést nyújthat be, ha nem gondolja, hogy az elutasítás indokolt. Mindaddig, amíg az egészségügyi terve nem örökölt, a megfizethető ellátási törvény garantálja a belső fellebbezéshez való jogot, és ha ez sikertelen, akkor egy külső fellebbezést. Ez nem azt jelenti, hogy megnyeri a fellebbezését, de azt jelenti, hogy a biztosítónak figyelembe kell vennie a fellebbezését, és lehetővé kell tennie a külső felülvizsgálatot is.
Egy szó Verywellből
Az orvosi igény kitöltésének és benyújtásának több lépése van. Útközben a folyamatban részt vevő emberek és számítógépek hibázhatnak. Ha elutasították az igényét, ne szégyenlősen hívja fel mind orvosi rendelőjét, mind egészségügyi tervét.