Tartalom
- Amikor az egészségügyi terve a hálózaton kívüli díjakat fizet a hálózaton kívüli ellátásért
- Hogyan lehet elérni, hogy az egészségügyi terve fedezze a hálózaton kívüli ellátást a hálózaton belüli árakon
Bizonyos körülmények között azonban az egészségügyi terve a hálózaton kívüli ellátásokért ugyanolyan mértékben fizet, mint a hálózaton belüli ellátásokért, ezzel rengeteg pénzt megtakarítva. Csak tudnia kell, mikor és hogyan kell kérdezni.
Amikor az egészségügyi terve a hálózaton kívüli díjakat fizet a hálózaton kívüli ellátásért
Az egészségbiztosítást az állami törvények szabályozzák. Minden állam különbözik szomszédaitól, ezért a következők az általános irányelvek, amelyek az ország nagy részére érvényesek. Ha azonban az állami törvények eltérnek, akkor az egészségügyi terve kissé eltérő szabályokat követhet.
Az egészségügyi tervek megfontolhatják a hálózaton kívüli ellátás kifizetését, mintha a hálózaton belüli szolgáltatótól kapnák a következő körülmények között:
Vészhelyzetek
Vészhelyzet volt, és a legközelebbi sürgősségi helyiségbe ment, amely képes kezelni az állapotát. Az országszerte érvényes megfizethető ellátási törvény értelmében a biztosítóknak a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást úgy kell fedezniük, mintha a hálózaton belüli ellátás lenne, ami azt jelenti, hogy az önrész és az együttbiztosítás nem lehet magasabb, mint a rendszeres hálózaton belüli összeg. Fontos megérteni, hogy a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségnek nincs szerződése a biztosítóval, és nem köteles teljes egészében elfogadni fizetésüket. Ha a biztosító kevesebbet fizet, mint a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségek számlái, a sürgősségi helyiség egyenlegszámlát küldhet Önnek a különbözet felett, meghaladva az önrész és az önbiztosítási összegeket. Egészségügyi terve valószínűleg kibékül egy olyan „vészhelyzetben”, mint a fülfájás, a nyögő köhögés vagy a hányás egyetlen epizódja. De a tervének ki kell terjednie a hálózaton kívüli sürgősségi ellátásra, például gyanús szívinfarktus, stroke vagy életveszélyes és végtagokat veszélyeztető sérülések esetén.
Nem állnak rendelkezésre hálózaton belüli szolgáltatók
Nincsenek a hálózaton belüli szolgáltatók, ahol tartózkodik. Ez azt jelentheti, hogy Ön a városon kívül van, amikor megbetegszik, és felfedezi, hogy egészségügyi terve nem fedi le azt a várost, amelyet meglátogat. Ez azt is jelentheti, hogy az egészségügyi tervének rendszeres területén tartózkodik, de az egészségügyi terv hálózata nem tartalmazza a szükséges szakember típusát, vagy az egyetlen hálózaton belüli szakember 200 mérföldnyire van. Mindkét esetben az egészségügyi terve nagyobb valószínűséggel fedi a hálózaton kívüli ellátást a hálózatban, ha kapcsolatba lép az egészségügyi tervvel, mielőtt megkapja az ellátást, és elmagyarázza a helyzetet (nem sürgősségi helyzetekben ezt mindig legyen a te megközelítésed).
Szolgáltatója a komplex kezelés közepette megváltoztatja az állapotát
Egy komplex kezelési ciklus közepén jár (gondoljunk csak a kemoterápiára vagy a szervátültetésre), amikor szolgáltatója hirtelen a hálózatról a hálózaton kívülre kerül. Ez azért történhet meg, mert a szolgáltatót kizárták, vagy úgy döntött, hogy elhagyja a hálózatot. Az is előfordulhat, hogy megváltozott az egészségbiztosítási fedezete. Például lehet, hogy munkaköri alapú fedezete van, és munkáltatója már nem kínálta fel az évek óta meglévő tervet, így kénytelen volt új tervre váltani. Bizonyos esetekben a jelenlegi egészségügyi terve lehetővé teszi, hogy befejezze a kezelési ciklust a hálózaton kívüli szolgáltatóval, miközben lefedi ezt az ellátást a hálózaton belüli sebességgel. Ezt általában "gondozás átmenetének" vagy "az ellátás folytonosságának" nevezik. Ezt hamarosan meg kell beszélnie a biztosítóval, miután beiratkozott a tervbe, és ha az átmeneti időszakot jóváhagyják, akkor az ideiglenes időtartamra szól - az ápolási támogatás átmenete nem ad határozatlan hálózati lefedettséget hálózaton kívüli szolgáltató számára. Íme néhány példa arra, hogyan működik ez a Cigna és az UnitedHealthcare társaságokkal.
Természeti katasztrófa
A természeti katasztrófa miatt szinte lehetetlenné válik a hálózaton belüli ellátás. Ha a környéken éppen olyan áradás, hurrikán, földrengés vagy tûz esett át, amely súlyosan érintette a környék hálózati szolgáltatásait, akkor az egészségügyi terve hajlandó lehet fedezni hálózatán kívüli ellátását a hálózaton belüli árakon, mert a -hálózati létesítmények nem törődhetnek veled.
Hogyan lehet elérni, hogy az egészségügyi terve fedezze a hálózaton kívüli ellátást a hálózaton belüli árakon
Először ehhez meg kell kérnie az egészségügyi tervét; az egészségügyi terv nem csak önként jelentkezik. A sürgősségi ellátás esetleges kivételével a legtöbb egészségügyi terv nem igazán lelkesedik a hálózaton kívüli ellátás hálózaton belüli lefedéséért. Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi terv többet fizet az ellátásáért, vagy el kell költenie a munkavállaló idejét és energiáját, hogy a hálózatán kívüli szolgáltatóval tárgyaljon kedvezményes árakat a kezelésért. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az egészségügyi terv nem fogja fizetni a hálózaton belüli díjakat. Csak meggyőző érvet kell megfogalmaznia arról, hogy miért van szüksége a hálózaton kívüli ellátásra, és miért nem működik a hálózaton belüli szolgáltató használata.
Nagyobb esélye lesz a sikerre, ha előre megtervezi. Ha ez nem sürgősségi ellátás, akkor forduljon egészségügyi tervéhez ezzel a kéréssel, még mielőtt a hálózaton kívüli ellátást tervezi. Ez a folyamat hetekig tarthat. Tegye meg a házi feladatait, hogy vitáit tényekkel is megerősíthesse, és ne csak véleményekkel. Forduljon a hálózatán belüli alapellátás orvosához, hogy levelet írjon az egészségügyi tervéhez, vagy beszéljen egészségügyi tervének igazgatójával arról, hogy miért kell teljesíteni a kérését. Pénzbeszélgetések, tehát ha be tudja mutatni, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató használata hosszú távon hogyan takaríthat meg pénzt az egészségbiztosító társaságának, az elősegíti ügyét.
Amikor interakcióba lép az egészségügyi tervével, tartson szakszerű, udvarias magatartást. Legyen határozott, de ne durva. Ha telefonbeszélgetést folytat, szerezze be annak a személynek a nevét és címét, akivel beszél. Írj le mindent. Telefonbeszélgetések után fontolja meg a telefonbeszélgetést összefoglaló levél vagy e-mail megírását, és annak elküldését annak a személynek, akivel beszélt, vagy a felügyelőjének, emlékeztetőül a beszélgetés részleteire. Írjon bármilyen megállapodást írásban.
Ha a hálózaton kívüli lefedettségről tárgyalnak a hálózaton belüli árakon, legalább két dolgot kell tárgyalni: a költségmegosztást, valamint az ésszerű és szokásos díjat.
- Költségmegosztási tárgyalások: Ha PPO vagy POS terven keresztül jut el a hálózaton kívüli ellátáshoz, akkor magasabb önrész lehet a hálózaton kívüli ellátáshoz, mint a hálózaton belüli ellátáshoz. Előfordulhat, hogy a korábban a hálózaton belüli önrészre befizetett pénz nem számít bele a hálózaton kívüli önrészbe, így nulláról kezdheti az egészet. Ezenkívül a hálózaton kívüli gondozás együttbiztosítása általában lényegesen magasabb, mint a hálózaton belüli ellátásé. Tárgyaljon a hálózatban levonható ráta és a hálózaton belüli együttbiztosítási ráta használatáért fizetendő ellátásról, pontosan úgy, mintha egy hálózati szolgáltatót használna.
- Ésszerű és szokásos díj / egyenleg számlázás: Ha hálózaton kívüli szolgáltatót vesz igénybe, fennáll annak a veszélye, hogy egyenleget számláznak, ami a számla jóval nagyobb százalékának kifizetéséhez vezethet, mint ahogy azt előre megjósolta. Az egészségbiztosítók megnézik a hálózaton kívüli számlát, mondjuk 15 000 dollárért, és mondanak valamit a következőképpen: „Ez a díj túl magas ahhoz a szolgáltatáshoz. A számla ésszerűtlen. A szolgáltatás szokásosabb és szokásos díja 10 000 USD, ezért mi fizetjük a 10 000 USD-t. ” Sajnos elakadhat az 5000 dolláros különbség kifizetése mellett a költségmegosztáson.
Amikor tárgyalásokat folytat a hálózaton kívüli ellátásról a hálózaton belüli árakon, feltétlenül foglalkozzon azzal a különbséggel, hogy a hálózatán kívüli szolgáltatója mit számít fel, és mi az egészségügyi terve szerint ésszerű. Ez magában foglalhatja azt, hogy az egészségügyi terve szerződést köt a hálózatán kívüli szolgáltatóval az ellátás egyetlen epizódjára, meghatározott tárgyalásos áron.
Próbáljon megbizonyosodni arról, hogy a szerződés rendelkezik „nincs egyenleg számlázás” záradékkal, így nem marad el az önrészen, a másoláson és az együttbiztosításon kívül egyéb költségek. De tudd, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató egyszerűen megtagadhatja az ilyesmi elfogadását, és valójában nincs mód arra, hogy erre kényszerítse őket (hacsak nincs államilag szabályozott terve olyan államban, amelynek erős a fogyasztója védelem a meglepetés egyenleg számlázása ellen, és a kérdéses helyzet vészhelyzet, vagy olyan eset, amikor egy hálózaton kívüli szolgáltató egy hálózaton belüli létesítményben dolgozik, és nem tudta, hogy kilép a hálózatból kezelés során).
A legtöbb esetben a hálózaton kívüli szolgáltatók kiegyenlíthetik a különbözetet a számlázás és a biztosító által ésszerűnek tartott különbség között. Ezt érdemes előre megbeszélnie az egészségügyi szolgáltatóval, még akkor is, ha már megkapta a biztosítót, hogy vállalja a hálózatban történő lefedettség biztosítását. Nem akar meglepődni azután, amikor olyan számlát kap a szolgáltatótól (nem csak önrészének, együttbiztosításának stb.), Amelyre nem számított.