Tartalom
- Mi a mély agyi stimuláció?
- Hogyan működik a mély agyi stimuláció?
- Ki a jelölt a mély agyi stimulációra?
- A mélyagyi stimulációs műtét kiválasztása
- A mélyagyi stimulációs eljárás
- Mélyagyi stimulációs műtét után
- A Neurostimulator programozása
- A mély agyi stimuláció hosszú távú hatásai
- Különleges óvintézkedések az agy mély stimulálása után
Mi a mély agyi stimuláció?
A mély agyi stimuláció (DBS) egy idegsebészeti eljárás, amely beültetett elektródákat és elektromos stimulációt alkalmaz a Parkinson-kórhoz (PD), esszenciális remegéshez, disztóniához és más neurológiai állapotokhoz kapcsolódó mozgászavarok kezelésére.
Az orvosok használhatják a DBS-t mozgászavarok vagy neuropszichiátriai állapotok esetén, ha a gyógyszerek kevésbé hatékonyak, vagy ha mellékhatásaik zavarják az ember mindennapi tevékenységét.
Hogyan működik a mély agyi stimuláció?
A Parkinson-kór és más idegrendszeri állapotok mozgással kapcsolatos tüneteit az agy mozgását kontrolláló területein lévő rendezetlen elektromos jelek okozzák. Sikeres esetben a DBS megszakítja azokat a szabálytalan jeleket, amelyek remegést és egyéb mozgási tüneteket okoznak.
Az optimális elhelyezést meghatározó tesztsorozat után az idegsebészek beültetnek egy vagy több vezetéket, az úgynevezett „vezetékeket” az agyba. A vezetékeket szigetelt huzalhosszabbítással kapcsolják össze egy nagyon kicsi neurostimulátorral (elektromos generátor), amelyet a személy kulcscsontja alá ültetnek, hasonlóan a szívritmus-szabályozóhoz. A neurostimulátorból származó folyamatos elektromos impulzusok átjutnak a vezetéken és az agyba.
Néhány héttel azután, hogy a neurostimulátor helyére került, az orvos beprogramozza elektromos jel leadására. Ez a programozási folyamat hetek vagy hónapok alatt több látogatást is igénybe vehet, hogy biztosítsa az áram megfelelő beállítását és hatékony eredményeket. A készülék beállításakor az orvos optimális egyensúlyt keres a tünetek kontrolljának javítása és a mellékhatások korlátozása között.
Ki a jelölt a mély agyi stimulációra?
A DBS nem csupán műtéti eljárás. Ez egy sor értékelést, eljárást és konzultációt tartalmaz a tényleges működés előtt és után, így a DBS kezelésében érdekelt embereknek fel kell készülniük arra, hogy időt szenteljenek a folyamatnak.
Például azoknak, akik nem a DBS műtétet kínáló orvosi központ közelében laknak, jelentős időt kell töltenie oda-vissza utazásokra a megbeszélésekre.
Az eljárás, valamint a műtét előtti értékelés és a műtét utáni nyomon követés drága lehet, a személy biztosítási fedezetétől függően. A DBS műtét az FDA által jóváhagyott kezelés a Parkinson-kórra, és a Medicare és a legtöbb magánbiztosító lefedi az eljárást, de a lefedettség mértéke minden ember egyéni politikájától függ.
A leendő betegeknek reális elvárásokkal kell rendelkezniük a DBS eredményeivel kapcsolatban. Bár a DBS javíthatja a Parkinson-kór mozgási tüneteit, és nagymértékben javíthatja az életminőséget a megfelelően kiválasztott betegeknél, valószínűleg senkit sem fog visszatérni a tökéletes egészségre.
Parkinson kór
Három típusú PD-beteg általában részesül a DBS-ben:
Ellenőrizetlen remegésű betegek, akiknek a gyógyszerek nem voltak hatékonyak.
Azok a betegek, akiknek olyan tünetei vannak, amelyek jól reagálnak a gyógyszerekre, de akik a gyógyszerek elhasználódása után súlyos motoros ingadozásokat és diszkinéziákat tapasztalnak a gyógyszeres beállítások ellenére.
Azok a betegek, akiknek mozgási tünetei nagyobb vagy gyakoribb gyógyszeradagokra reagálhatnak, de a mellékhatások miatt erre korlátozottak.
Alapvető remegés
Az esszenciális remegés a leggyakoribb mozgászavar, és a DBS hatékony terápia lehet, különösen olyan súlyos esetekben, amikor a remegés fogyatékosságot okozhat, korlátozva a mindennapi feladatokat, mint például öltözködés, borotválkozás, evés vagy ivás. Mivel a remegés az egyetlen tünet az esszenciális remegésben, a DBS javíthatja a betegségben szenvedők életét és elősegítheti normális működésüket.
Disztónia
A disztónia viszonylag nem gyakori mozgászavar, de tünetei - rendellenes testtartás és csavaró mozgások - reagálhatnak a DBS-re, ha a gyógyszerek nem nyújtanak megfelelő enyhülést. Az egyén reakciója a DBS-re a dystónia kiváltó okától függ - genetikai, gyógyszer által kiváltott vagy egyéb tényezőtől. Ha az ok nem ismert, az orvos valószínűleg további vizsgálatokat végez a DBS-munka részeként.
Pszichiátriai állapotok
Néhány nemrégiben készült tanulmány szerint a depresszióval, rögeszmés-kényszeres betegséggel (OCD) vagy Tourette-rendellenességgel élő emberek részesülhetnek a DBS műtétjében. További kutatásokra van szükség annak megállapításához, hogy a DBS hatékony-e a pszichiátriai rendellenességek kezelésében, és hogy bármilyen előny meghaladja-e a kockázatokat és a mellékhatásokat.
A mélyagyi stimulációs műtét kiválasztása
A DBS műtét nem ajánlott minden Parkinson-kórban vagy más mozgászavarban élő ember számára. A mozgászavarokra szakosodott neurológussal beszélgetve megállapítható, hogy az egyén jó jelölt-e a DBS-re.
Miért dönthet (vagy nem) az orvos a mélyagyi stimuláció mellett
A Nemzeti Parkinson Alapítvány szerint a Parkinson-kór ideális jelöltje a DBS műtétre:
PD tünetek, amelyek zavarják a mindennapi élet tevékenységeit.
A mozgás ingadozása a PD gyógyszerek miatt („on-off” jelenség) diszkinéziával vagy anélkül (akaratlanul rángatózó mozdulatok, különösen a karokban és a fejben).
Folyamatosan jó reakció a PD gyógyszerekre, még akkor is, ha a gyógyszeres hatások hamarabb elkophatnak, mint a múltban.
A PD-gyógyszerek többféle kombinációjának története a mozgászavarokra szakosodott neurológus felügyelete alatt.
Ezek a tényezők * az embert az ideálisnál kevésbé jelöltvé tehetik a DBS műtét számára:
Nehéz egyensúly, járás vagy „fagyás”, mint fő fogyatékossági tünet.
A beszéd nehézségének elsődleges tünete.
Folyamatos zavartság és problémák a memóriával és a gondolkodással.
Pszichiátriai állapot, például depresszió vagy szorongás, amely más kezeléssel nem javult vagy stabilizálódott.
Egy másik feltétel, amely növeli a műtéti szövődmények kockázatát.
* Ezen tényezők némelyike kezelhető. Ha egy vagy több van, az nem zárja le a személyt a jövőbeli DBS műtétre, de az orvos agresszívabb terápiát javasolhat, amely ezekre a kérdésekre összpontosul, mielőtt a műtét megtörténne.
Tesztelés az agy mély stimulálása előtt
Parkinson-kórban szenvedő betegeknél az orvosnak meg kell erősítenie, hogy a PD levodopára reagál, és meg kell határoznia, hogy mely tünetek reagálnak leginkább a DBS-re, és ezeket meg kell beszélnie a pácienssel.
E két cél elérése érdekében a mozgászavarok neurológusa megvizsgálja a beteget PD-gyógyszereinek hiányában, majd miután újra bevette őket. A PD-gyógyszerek mozgásra és nem motorikus tünetekre gyakorolt hatásának megismerése segít az orvosnak és a betegnek a DBS jó céltüneteit azonosítani.
A kognitív értékelés segíthet meghatározni egy személy részvételének képességét az eljárásban, amely visszajelzést nyújt az orvosnak a műtét során és a neurostimulátor alkalmazkodási folyamata során. Ez az értékelés arról is tájékoztatja a csapatot, hogy az eljárás után súlyosbodhat a zavartság vagy kognitív problémák.
Néhány kórház foglalkozási terápiát vagy beszéd-, nyelv- és nyelési értékelést is végez. A pszichiáter megvizsgálhatja a személyt, hogy megállapítsa, vajon egy olyan állapot, mint a depresszió vagy szorongás, kezelést igényel-e a DBS eljárás előtt.
A mélyagyi stimulációs eljárás
Bizonyos esetekben a sebész behelyezi mind az ólmot, mind a neurostimulátort; más esetekben a két műtét külön-külön is elvégezhető, a neurostimulátort az ólom elhelyezése után napokkal vagy hetekkel ültetik be.
Sztereotaktikus DBS és intervenciós képvezérelt DBS
A sztereotaktikus DBS műtét megköveteli, hogy a beteg ne használja gyógyszerét. Az eljárás során egy keret stabilizálja a fejet, és koordinátákat ad, amelyek segítenek a sebészeknek abban, hogy a vezetést az agy megfelelő helyére vezessék. A páciens helyi érzéstelenítést (zsibbadó gyógyszert) kap, hogy az egyes lépések során kényelmesen érezze magát, valamint egy enyhe nyugtatóval, amely segít ellazulni.
Képvezérelt DBS műtétek során, például intervenciós MRI-vel (iMRI) vagy CT-vizsgálattal, a páciens gyakran altat általános érzéstelenítésben, míg a sebész az agy képeivel vezeti a célhoz a vezetést.
Néhány fejlett központ mind a sztereotaktikus, mind az iMRI-vezérelt lehetőségeket kínálja a DBS műtét számára. Ebben az esetben az orvos és a beteg számos tényező alapján megvitatja, hogy melyik eljárás jobb.
Például az orvos képvezérelt eljárást javasolhat gyermekek, szélsőséges tünetekkel küzdő betegek, különösen szorongó vagy félő, vagy az agy bizonyos részeibe kerülő vezetők számára.
A DBS műtét általában ezt a folyamatot követi:
Ólom beültetés
A személy eltávolítja a ruházatot, ékszereket vagy egyéb tárgyakat, amelyek akadályozhatják az eljárást.
Miután kis mennyiségű szőrt borotvált a hajszál mögött, a műtéti csoport helyi érzéstelenítést (zsibbadó gyógyszereket) fecskendez a fejbőrbe a fejkeret elhelyezéséhez.
A fejkeretet (vagy „glóriát”) csavarokkal rögzítik a koponyához, és az egész eljárás során a helyén marad, hogy a fej a megfelelő helyzetben maradjon.
Ezután a csapat CT vagy MRI segítségével határozza meg az agy célhelyét, ahová az ólom kerül.
További zsibbadás után az idegsebész egy kis lyukat fúr a koponyába, hogy behelyezze az ólmot.
A csapat rögzíti a folyamatot, amikor az ólom az agyszöveten keresztül mozog, hogy biztosítsa az ólom pontos elhelyezését. Megkérhetjük, hogy a felvételek készítése közben bizonyos időpontokban mozogjon az arc, a kar vagy a láb.
Amint az ólom a helyén van, egy külső neurostimulátorhoz csatlakozik. Az ólmon keresztül rövid ideig alkalmazott elektromos stimuláció segít az orvosoknak abban, hogy megnézzék, javulnak-e a tünetek, vagy megjelennek-e mellékhatások (például izomösszehúzódások vagy vizuális jelenségek).
Az ólomhoz hosszabbító vezetéket rögzítenek, és a fejbőr alá helyezik, összekötve a vezetéket a neurostimulátorral.
A koponya nyílása műanyag kupakkal és öltésekkel van lezárva.
Mikroelektródás felvétel
A mikroelektród-felvétel (MER) nagyon magas frekvencián (300Hz) elektromos áramot (5-100uA) használ a mélyagyi stimulátor (DBS) beültetéséhez szükséges műtéti hely pontos azonosítására. Ezt a technikát úttörő szerepet játszotta Johns Hopkins, és az Amerikai Neurológiai Akadémia Terápiás és Technológiai Értékelő Bizottságának Parkinson-kórral foglalkozó sebészeti munkacsoportja támogatja.
Mivel minden ember agyának szerkezete változó, a MER-től kapott információk pontos célt adnak a DBS végleges elhelyezéséhez. A mikroelektród lehetővé teszi a műtéti csoport számára, hogy vizualizálja és hallja az agy különböző területeiről származó idegsejtek aktivitását, hogy a neuronális aktivitás egyedi mintái alapján meghatározott struktúrákat azonosítson. A páciensnek ébren kell lennie (nem általános érzéstelenítésben) annak érdekében, hogy a MER kiváló minőségű információt nyújtson.
A neurostimulátor elhelyezése
Ez az eljárás általános érzéstelenítésben zajlik, így az illető alszik. A műtéti csoport beilleszti a neurostimulátort a bőr külső rétegeibe, általában közvetlenül a kulcscsont alá, de néha a mellkasba vagy a hasba. Az ólom hosszabbító vezetéke a neurostimulátorhoz van rögzítve.
Mélyagyi stimulációs műtét után
A kórházban
Általánosságban elmondható, hogy a kórházi tartózkodás a DBS műtét után 24 óra, de hosszabb lehet attól függően, hogy a beteg milyen gyorsan gyógyul fel, és készen áll hazamenni. Az orvos meglátogatja, biztosítja, hogy az illető készen álljon a távozásra, és útmutatást ad az otthoni ápoláshoz.
Otthon
Otthon fontos, hogy a bemetszések tiszták és szárazak legyenek. Az orvos megadja a betegnek a fürdés mikéntjét, amíg a műtéti hely gyógyul. Ha vannak öltések, ezeket egy utólagos irodai látogatás során eltávolítjuk. A ragasztószalagokat, ha vannak, szárazon kell tartani, és általában néhány napon belül leomlanak.
A beteg kap egy mágnest, amellyel be lehet kapcsolni vagy ki lehet kapcsolni a neurostimulátort az orvos által előírt körülmények között.
A Neurostimulator programozása
Miután a DBS-vezető (k) és a neurostimulátor a helyén van, a beteg visszatér az orvoshoz, hogy beprogramozza a neurostimulátort az optimális elektromos stimuláció érdekében. A programozás általában néhány héttel a DBS-eljárás után kezdődik, bár néhány orvos aktiválja a neurostimulátort, mielőtt a beteget műtét után elengednék a kórházból.
A programozás időbe telik, és több találkozóra is szükség lehet a neurostimulátor beállításainak módosításához. Ugyanakkor az orvosok foglalkoznak a beteg gyógyszereivel és adagjaival, hogy a gyógyszerek hatékonyan működjenek együtt az elektromos stimulációval a tünetek kezelésére.
A páciensnek még a beállítás után is rendszeresen vissza kell térnie az ellenőrzésekre. Az orvos meghatározza a nyomon követés gyakoriságát az egyes betegek sajátos helyzetétől függően.
A neurostimulátor általában három-öt évig tartó akkumulátorral működik. Amikor az elem kezd elhasználódni, az orvosok ambuláns eljárásban lecserélhetik a neurostimulátort. Vannak olyan újratölthető neurostimulátorok is, amelyek hosszabb ideig tartanak, de rendszeres újratöltést igényelnek.
A mély agyi stimuláció hosszú távú hatásai
A DBS műtét segíthet a Parkinson-kórban szenvedőknek a remegés, a merevség, a lassúság és a dyskinesia tüneteinek javításában. Csökkentheti a betegnek a PD kezeléséhez szükséges gyógyszeradagot is.
Azok a kutatók, akik a DBS után követték a betegeket, azt tapasztalták, hogy sok betegnél a tünetek még évekig javulnak az eljárás után, és képesek enni, használni a fürdőszobát és táplálni magukat. A mozgászavarok miatt DBS-sel kezelt betegeknél előfordulhat, hogy nem fordulnak elő változások a memóriában, a gondolkodásban vagy a hangulatban.
Jelenleg a Parkinson-kór progresszív rendellenesség, amelyet nem lehet teljesen megállítani. Annak ellenére, hogy a DBS továbbra is remegésen, merevségen és lassúságon dolgozik, más tünetek, mint például a rossz testtartás, beszédzavar, járásfagyás, egyensúlyi problémák és demencia jelentkezhetnek.
Különleges óvintézkedések az agy mély stimulálása után
Általában a DBS műtéten átesett embereknek:
Mindig viseljen személyi igazolványt, amelyen szerepel, hogy van DBS neurostimulátoruk. Ezenkívül érdemes orvosi azonosító karkötőt viselniük, amely jelzi ezt az információt.
A neurostimulátorral rendelkező embereknek tudatniuk kell a repülőtér biztonsági átvilágítóival, mielőtt átmennének a repülőtér detektorain. Számos reptéri detektor biztonságos a pacemakerek számára, de a kis mennyiségű fém a neurostimulátorban riasztást indíthat el. A kézi detektoros eszközökkel további szűrésre kiválasztott betegeknek udvariasan emlékeztetniük kell a szűrőket arra, hogy az érzékelő pálcát néhány másodpercnél tovább ne tartsa az idegstimulátor felett, mivel ezek az eszközök olyan mágneseket tartalmaznak, amelyek befolyásolhatják a neurostimulátor működését vagy programozását.
Az ólommal és neurostimulátorokkal rendelkező betegeknél nem biztos, hogy bizonyos MRI-eljárások vannak. A betegeknek minden típusú MRI előtt mindig konzultálniuk kell orvosukkal, bár a DBS bizonyos körülmények között kompatibilis lehet az MRI-vel. Kerülniük kell azokat a helyeket, ahol nagy a mágneses tér, például az áramfejlesztőket és a nagy mágneseket használó autógyártóknak.
A DBS műtéten átesett betegeknek kerülniük kell a hő használatát a fizikoterápiában az izmok kezelésére.
Kerülniük kell a nagyfeszültségű vagy radarral működő gépeket, például a rádió- vagy televízióadókat, az elektromos ívhegesztőket, a nagyfeszültségű vezetékeket, a radarberendezéseket vagy az olvasztókemencéket.
Ha a betegeket műtéti beavatkozásra tervezik, akkor jó előre tájékoztatniuk kell sebészüket arról, hogy neurostimulátoruk van. Fontos tanácsot kérni a műtét előtti és alatti különleges óvintézkedésekről, mivel az olyan berendezések, mint a vérzést szabályozó elektrokautéria, zavarhatják a neurostimulátort.
Fizikai, szabadidős vagy sporttevékenység során a betegeknek meg kell védeniük a neurostimulátor területét a traumától. A szívritmus-szabályozó közelében lévő mellkasra adott ütés befolyásolhatja annak működését, és indokolt az orvoshoz való utazás.