Tartalom
- Az egyenleg számlázás törvényes vagy sem?
- Hogyan működik az egyenleg számlázása
- Mikor történik az egyenleg számlázása?
- Ha váratlan egyenlegszámlát kap
- Ha tudod, hogy jogilag egyenleget számláznak
- Megelőzés
Az egyenleg számlázás törvényes vagy sem?
Néha legális, és néha nem; ez a körülményektől és az állam biztosítási törvényeitől függ.
Illegális
Az egyenleg számlázása általábanillegális:
- Ha van Medicare-je, és olyan egészségügyi szolgáltatót használ, amely elfogadja a Medicare-megbízást
- Ha van Medicaid és az egészségügyi szolgáltatója megállapodást kötött a Medicaiddal
- Amikor orvosa vagy kórháza szerződést kötött az egészségügyi tervével, és többet számláz ki, mint amennyire a szerződés megengedi
Ezen esetek mindegyikében az egészségügyi szolgáltató és a Medicare, Medicaid vagy a biztosító társaság közötti megállapodás tartalmaz egy záradékot, amely megtiltja az egyenleg számlázását.
Például, amikor egy kórház feliratkozik a Medicare-re a Medicare-betegek meglátogatásához, el kell fogadnia, hogy teljes egészében elfogadja a Medicare által kialkudott kamatlábat, beleértve az önrész és / vagy az együttes biztosítási fizetést. Ezt nevezik elfogadva a Medicare megbízást.
Jogi
Az egyenleg számlázása általában jogi:
- Ha egészségügyi szolgáltatót használ, nem van kapcsolata vagy szerződése a biztosítóval, a Medicare vagy a Medicaid céggel
- Amikor olyan szolgáltatásokat kap, amelyekre nem terjed ki az egészségbiztosítási kötvény, még akkor sem, ha ezeket a szolgáltatásokat olyan szolgáltatótól kapja, amely szerződést kötött az egészségügyi tervével
Az első eset (a biztosítóval nem rendelkező szolgáltató) gyakori a portaszolgálat orvosi gyakorlatában, és akkor is, ha az egészségbiztosítási terv hálózatán kívül keres ellátást.
A terv fedezhet néhány, a hálózaton kívüli költséget, de a hálózaton kívüli szolgáltató nem köteles teljes egészében elfogadni a biztosító befizetését; elküldhetnek számlát a fennmaradó díjakról, még akkor is, ha az meghaladja a terv hálózatán kívüli vagy levonható összegét.
A nem lefedett szolgáltatások megszerzése olyan helyzet, amely általános a kozmetikai eljárások esetében, amelyek orvosilag nem szükségesek. Ebben az esetben Ön felel a teljes számláért.
Mivel az egészségbiztosítást az egyes államok szabályozzák, egy állam törvényei hatással lehetnek arra, hogy az egyenleg számlázása törvényes-e és mikor. Néhány államban vannak speciális törvények az egyenleg számlázásáról - általában azokban az esetekben, amikor a betegnek nem volt ésszerű alternatívája, amely nem eredményezett volna egyenleget.
A Nemzetközösségi Alapnak széles körű forrása van, amely részletezi az állami törvényeket a "meglepetés" egyenleg számlázására vonatkozóan, amely vészhelyzetekben vagy akkor fordul elő, amikor a páciens véletlenül meglátja a hálózaton kívüli szolgáltatót a hálózatban.
Hogyan működik az egyenleg számlázása
Amikor olyan orvostól, kórháztól vagy más egészségügyi szolgáltatótól kapja az ellátást, amely nem része a biztosító szolgáltatói hálózatának (vagy ha van Medicare-je, olyan szolgáltatónak, amelyik a Medicare-ről lemondott, ami ritka, de érvényes egyes esetekben), az egészségügyi szolgáltató felszámíthat Önre bármit, amit felszámítani szeretne.
Mivel a biztosítótársasága nem tárgyalt semmilyen díjat az adott szolgáltatóval, őt nem köti az egészségügyi tervével kötött szerződés.
Medicare korlátozó díj
Ha van Medicare-je, és orvosa nem részt vevő szolgáltató, de nem választotta teljes egészében a Medicare-t, akkor a kapott szolgáltatásért a megengedett Medicare-összegnél 15% -kal többet számolhat fel (egyes államok alacsonyabb határt szabnak).
Ezt a 15% -os korlátot korlátozó díjnak nevezik, és bizonyos esetekben korlátozásként szolgál az egyenleg számlázására. Ha orvosa teljes mértékben kilépett a Medicare-ból, egyáltalán nem számlázhatják ki a Medicare-t, és Ön felel a látogatás teljes költségéért.
Ha az egészségbiztosító vállalja, hogy kifizeti a hálózatán kívüli ellátás egy százalékát, az egészségügyi terv nem fizeti annak valójában számlázott. Ehelyett fizet egy százalékát annak, amit mond számlázni kellett volna, más néven ésszerű és szokásos összeg.
Mint sejtheti, az ésszerű és szokásos összeg általában alacsonyabb, mint a ténylegesen számlázott összeg. Az egyenlegszámla abban áll, hogy a biztosító szerint ésszerű és szokásos, valamint az orvos vagy a kórház által ténylegesen felszámított összegek közötti különbség származik.
Példa
Nézzünk meg egy példát a kórházi ápolásra, 20% -os biztosítékkal a hálózaton belüli kórházi kezelésre és 40% -os biztosítékkal a hálózaton kívüli kórházi kezelésre.
Ebben a forgatókönyvben azt feltételezzük, hogy az adott személy az év elején már teljesítette az 1000 dolláros hálózatban levő és 2000 dollár a hálózaton kívüli önrészét (tehát a példa csak az együttbiztosítást vizsgálja).
És azt is feltételezzük, hogy az egészségügyi terv maximálisan 6000 dollárt tesz ki a zsebében a hálózaton belüli ellátáshoz, de nincs felső határa a hálózaton kívüli ellátás saját költségeinek:
| Hálózaton belüli kórház | Hálózaton kívüli kórház | |
| Lefedettség | 20% -os biztosíték 6000 USD maximális zsebből, beleértve az 1000 dolláros önrészt, amelyet már az év elején teljesítettek | 40% -os biztosíték, maximális zseb nélkül, de már teljesített önrész) egyenlegszámlával |
| Kórházi díjak | $60,000 | $60,000 |
| A biztosító kedvezményes kamatlábat tárgyal | $40,000 | Nincs kedvezmény, mert ez a kórház hálózaton kívül van |
| A biztosító ésszerű és szokásos mértéke | $45,000 | |
| A biztosító fizet | 35 000 USD (az egyeztetett árfolyam 80% -a, amíg a beteg el nem éri a maximális zsebre eső összeget, majd a biztosító 100% -ot fizet) | 27 000 USD (a 45 000 USD ésszerű és szokásos árfolyamának 60% -a) |
| Ön együttbiztosítást fizet | 5000 USD (az egyeztetett árfolyam 20% -a, amíg el nem éri a maximális zseben belüli 6000 dollárt. Ez az év elején fizetett 1000 dolláros önrészen alapul, ezen felül a kórházi kezelésből származó 5000 dollár) | 18 000 USD (a 45 000 USD 40% -a) |
| Egyenleg számlázott összeg | $0 | 15 000 USD (A kórház eredeti számlája mínusz biztosítási és együttbiztosítási kifizetések) |
| Ha teljes egészében fizet, akkor fizetett | 5000 USD (A zsebedből elért maximális összeget teljesítették. Ne feledje, hogy az év elején már fizetett 1000 USD-t az önrészért) | 33 000 USD (Az Ön biztosítéka plusz a fennmaradó egyenleg.) |
Mikor történik az egyenleg számlázása?
Az Egyesült Államokban az egyenleg számlázása általában akkor fordul elő, ha olyan orvostól vagy kórháztól kap ellátást, amely nem része az egészségbiztosító társaság szolgáltatói hálózatának, vagy nem fogadja el teljes egészében a Medicare fizetést.
Ha van Medicare-je, és orvosa teljes mértékben kilépett a Medicare-től, akkor Ön felelős a teljes számla kifizetéséért.
De ha orvosa nem választotta, de csak nem fogadja el a Medicare megbízását (azaz nem fogadja el a Medicare által fizetett összeget teljes összegként), akkor akár 15% -kal többet is számlázhat, mint a Medicare megengedett díja, a szokásos önrész és / vagy biztosíték befizetésén felül.
Meglepetés egyenleg számlázás
A hálózaton kívüli szolgáltatótól történő ellátás váratlanul bekövetkezhet, még akkor is, ha megpróbál a hálózatban maradni. Ez akkor fordulhat elő, ha a hálózaton kívüli szolgáltatók a hálózaton belüli létesítményekben dolgoznak.
Például bemegy egy hálózaton belüli kórházba, de a röntgenfelvételt olvasó radiológus nem a hálózaton belül van. A kórház számlája tükrözi a hálózaton belüli díjat, és nem tartozik az egyenleg számlázás alá, de a radiológus, mivel nincs szerződése a biztosítójával, bármit felszámíthat Önre, amit csak akar, és szabadon kiegyenlítheti a számlát.
Hasonló helyzetek fordulnak elő:
- Aneszteziológusok
- Patológusok (laboratóriumi orvosok)
- Neonatológusok (újszülöttek orvosai)
- Intensivisták (az intenzív osztályon szenvedő betegek szakterülete)
- Kórházi orvosok (kórházi betegekre szakosodott orvosok)
- Radiológusok (röntgen- és pásztázó orvosok)
- ER orvosok
- Mentőszolgálatok a kórházba juttatáshoz, különösen a légi mentőszolgálatok, ahol ijesztően gyakori az egyenleg számlázása
- Tartós orvostechnikai eszközök szállítói (olyan cégek, amelyek orvosi beavatkozás után mankókat, nadrágtartókat, kerekes székeket stb. Biztosítanak)
Előfordulhat olyan szolgáltatások esetében is, amelyeket valaki más választott szolgáltatótól kapnak, például amikor pap-kenetet vagy biopsziát végeznek az orvosi rendelőben, vagy ha vért vesz az otthoni egészségügyi nővér. Ha orvosa vagy ápolója elküldi a mintát a hálózaton kívüli laboratóriumba, akkor ez a labor kiegyenlítheti Önt.
Ezek a "meglepetésszerű" egyenlegszámlázási helyzetek különösen a pácienseket dühítik, akik gyakran úgy gondolják, hogy mindaddig, amíg hálózaton belüli egészségügyi intézményt választottak, egész ellátásukra az egészségügyi terv hálózaton belüli feltételei vonatkoznak.
Ennek a helyzetnek a kezelésére több állam olyan fogyasztóvédelmi szabályokat vezetett be, amelyek korlátozzák a meglepetés egyenleg számlázását. Fontos megjegyezni, hogy az állami szabályok általában csak az állam által szabályozott egészségügyi tervekre vonatkoznak. Az önbiztosított terveket, amelyeket a legtöbb nagy munkáltató használ, a szövetségi törvény szabályozza, az ERISA keretében.
Például:
- Arizona elfogadta a szenátus 1441-es törvénytervezetét 2017-ben. Ez 2019-ben tartott, és lehetővé teszi, hogy azok a betegek, akik 1000 dollár vagy annál nagyobb összegű meglepetésegyenleg-számlát kapnak (egy hálózaton kívüli szolgáltatótól, aki egy hálózaton belüli szolgáltatást nyújtott), választottbírósághoz fordulhatnak. A választottbírósági eljárás megoldja a kérdést az egészségügyi szolgáltató és a biztosító társaság között, így mentesítve a beteget a mérlegszámla felelősségétől.
- New York 2015 óta megvédi a betegeket a meglepetés-egyenleg számlázástól.
- Kalifornia 2016-ban hozta az AB72-et; a 2017. július 1-jén vagy azt követően kiadott vagy megújított tervekre vonatkozik, és megakadályozza, hogy a betegek hálózatán kívüli díjakat fizessenek a hálózaton belüli létesítményekben nyújtott ellátásért.
- Florida A jogszabály megvédi a betegeket a meglepetés egyenleg számlázásától sürgősségi helyzetekben és olyan helyzetekben, amikor a páciens hálózaton belüli létesítményben keres ellátást, majd egy másik lehetőség nélkül kezeli a hálózaton kívüli szolgáltató a létesítményen belül. .
- Montana törvényjavaslat-sorozatot fogadott el, hogy megvédje a betegeket a légi mentők szolgáltatóinak egyenlegszámláitól.
- Tennessee A jogszabály előírja, hogy az egészségügyi intézmények írásban és a kezelés előtt közöljék a betegekkel, ha a létesítmény egyik egészségügyi szolgáltatója nem kapcsolódik a beteg biztosításához. A hálózaton kívüli biztosítók, akik olyan intézményben dolgoznak, amely a betegbiztosítással van hálózatban, nem tudják kiegyenlíteni a beteg számláját, hacsak írásos tájékoztatást nem nyújtottak be a páciensnek arról sem, hogy szolgáltatásaikra nincs hálózati biztosítási fedezet.
- Colorado, Texas, Nevada és Washington 2019-ben törvényeket fogadott el, amelyek megvédik a betegeket a meglepetésegyenleg-számláktól (egyes esetekben a meglévő törvények továbbfejlesztései voltak).
Az egyenleg számlázása általában nem történik meg a hálózati szolgáltatóknál vagy olyan szolgáltatóknál, amelyek elfogadják a Medicare megbízást. Ez azért van, mert ha kiegyenlítik az Ön számláját, akkor megsértik a biztosítójával vagy a Medicare-lal kötött szerződésük feltételeit. Elveszíthetik a szerződést, pénzbírsággal sújthatják őket, súlyos büntetéseket szenvedhetnek, sőt egyes esetekben büntetőjogi felelősségre vonhatják őket.
Ez alól kivétel akkor fordul elő, amikor hálózati szolgáltatót használ, de olyan szolgáltatást kap, amelyet az Ön egészségbiztosítása nem fedez. Mivel a biztosító nem tárgyalja az általa nem fedezett szolgáltatások díjait, nem védi meg az a biztosító által egyeztetett kedvezmény. A szolgáltató bármit felszámíthat, amit csak kíván, és Ön felel a teljes számláért.
Ha váratlan egyenlegszámlát kap
Az egyenlegszámla megkapása stresszes élmény, különösen, ha nem számított rá. Már kifizette az önrészét és az együttbiztosítását, és akkor további jelentős számlát kap - mit tegyen ezután?
Először meg kell próbálni kitalálni, hogy az egyenlegszámla jogszerű-e vagy sem. Ha az egészségügyi szolgáltató hálózatban van a biztosítóval, vagy van Medicare vagy Medicaid szolgáltatása, és szolgáltatója elfogadja ezt a lefedettséget, akkor lehetséges, hogy az egyenlegszámla tévedés volt (vagy ritka esetekben egyenesen csalás).
Ha úgy gondolja, hogy az egyenlegszámla hiba volt, vegye fel a kapcsolatot az egészségügyi szolgáltató számlázási irodájával, és tegyen fel kérdéseket. Nyilvántartást vezet arról, amit elmondanak, hogy szükség esetén fellebbezhessen az állam biztosítási osztályán.
Ha az egészségügyi szolgáltató irodája tisztázza, hogy az egyenlegszámla nem hiba volt, és valóban tartozik tartozással, vegye figyelembe a helyzetet - hibázott-e, és kiválasztott egy hálózaton kívüli orvost? Vagy ellátogatott egy hálózatba, majd váratlanul ellátást kapott egy olyan szolgáltatótól, aki nem a biztosítója hálózatában van?
Ha egy hálózaton belüli létesítménybe ment, de végül akaratlanul is ellátást kapott egy ott dolgozó, hálózaton kívüli szolgáltatótól, vegye fel a kapcsolatot államának biztosítási osztályával, és ellenőrizze, hogy az Ön államában vannak-e fogyasztói védelem ilyen helyzetekre.
Államának lehetnek olyan szabályai, amelyek előírják, hogy a létesítmény és / vagy a szolgáltató a kezelés megkezdése előtt értesítse Önt a lehetséges hálózaton kívüli díjakról.
Ha nem, akkor nem biztos, hogy elkerülheti az egyenlegszámlát, de mégis csökkentheti. Hasonlóképpen, ha a hálózaton kívüli szolgáltatóhoz fordult, akkor nincs igazából az a tény, hogy ki kell fizetnie az egyenlegszámlát, de lehet, hogy kevesebbet is fizethet, mint amennyit számlázott.
Tárgyalás az orvosi rendelővel
Ha jogos egyenlegszámlát kapott, megkérheti az orvosi rendelőt, hogy lazítson. Lehet, hogy hajlandó elfogadni egy fizetési tervet, és nem küldi el számláját a gyűjteményeknek, amíg Ön továbbra is fizet.
Vagy hajlandóak csökkenteni a teljes számláját, ha vállalja, hogy előre fizet egy bizonyos összeget. Legyen tisztelettudó és udvarias, de magyarázza el, hogy a törvényjavaslat elrablott téged, és ha ez jelentős anyagi nehézségeket okoz neked, magyarázd el ezt is.
Az orvosi rendelő inkább megkapja a számlázott összeg legalább egy részét, ahelyett, hogy várnia kellene, amíg a számlát elküldik a gyűjteményeknek, így minél előbb nyúl hozzájuk, annál jobb.
Tárgyalás a biztosító társasággal
Tárgyalhat a biztosítójával is. Ha biztosítója az ésszerű és szokásos díj alapján már kifizette a hálózaton kívüli díjat, akkor nehézségei vannak a hivatalos fellebbezés benyújtásával, mivel a biztosítóvalójában nem tagadta az állítását. Kifizette az igényét, de a hálózaton kívüli áron.
Ehelyett kérjen felülvizsgálatot. Azt akarja, hogy a biztosító társasága fontolja meg újra a hálózaton kívüli gondozásra vonatkozó döntéstés ehelyett a hálózaton belüli gondozásként fedezi le. Nagyobb szerencséje lesz ezzel a megközelítéssel, ha meggyőző orvosi vagy logisztikai oka lenne a hálózaton kívüli szolgáltató kiválasztására.
Ha úgy érzi, hogy a biztosítótársasága igazságtalanul bánt veled, kövesse az egészségügyi terve belső panaszkezelési folyamatát.
Információt szerezhet a biztosítója panaszainak megoldásáról az ellátási kézikönyvben vagy az emberi erőforrások osztályán. Ha ez nem oldja meg a problémát, panaszt tehet az állam biztosítási osztályán. Ha a térképen az államára kattint, megtalálja a biztosítási minisztérium elérhetőségeit.
Ha az egészségügyi terve önköltséges, vagyis a munkáltatója fizeti ki az egészségügyi számlákat, annak ellenére, hogy egy biztosítótársaság kezelheti a tervet, akkor az egészségügyi terve nem tartozik az Ön államának biztosítási osztályának joghatósága alá.
Az önfinanszírozott terveket ehelyett a Munkaügyi Minisztérium Munkavállalói Juttatási Szolgáltatások Igazgatása szabályozza. További információt az EBSA fogyasztói segítségnyújtási weboldaláról vagy az EBSA előnyökkel foglalkozó tanácsadójának felhívásával hívhat az 1-866-444-3272 telefonszámon.
Ha tudod, hogy jogilag egyenleget számláznak
Ha előre tudja, hogy hálózaton kívüli szolgáltatót vagy olyan szolgáltatót fog igénybe venni, amely nem fogadja el a Medicare megbízást, akkor van néhány lehetősége. Azonban egyik sem könnyű, és mindegyikhez szükség van bizonyos tárgyalásokra.
Kérjen becslést a szolgáltató díjairól. Ezután kérdezze meg a biztosítóját, hogy szerintük mi a szolgáltatás ésszerű és szokásos díja. Erre nehéz lehet választ kapni, de legyen kitartó.
Miután megbecsülte, hogy a szolgáltatója mit számol fel és mit fizet a biztosító társasága, tudni fogja, hogy a számok milyen messze vannak egymástól, és mi a pénzügyi kockázata. Ezekkel az információkkal csökkentheti a rést. Ennek csak két módja van: Ráveheti a szolgáltatót arra, hogy kevesebbet számoljon fel, vagy hogy a biztosítója fizessen többet.
Kérdezze meg a szolgáltatót, hogy teljes egészében elfogadja-e a biztosítótársaság ésszerű és szokásos díját. Ha igen, szerezze be írásban a megállapodást, beleértve az egyenleg nélküli számlázási záradékot.
Ha szolgáltatója nem fogadja el az ésszerű és szokásos díjat teljes kifizetésként, kezdje el a biztosítót dolgozni. Kérje meg a biztosítóját, hogy növelje az általuk ésszerűnek és szokásosnak hívott összeget az adott esetben.
Mutassa be meggyőző érvét, rámutatva arra, hogy miért bonyolultabb, nehezebb vagy időigényesebb kezelni az ügyét, mint az az átlagos eset, amelyre a biztosító ésszerű és szokásos díját alapozza.
Együgyű szerződés
Egy másik lehetőség az, ha felkéri a biztosítóját, hogy tárgyaljon aegyügyű szerződés hálózatán kívüli szolgáltatójával az adott szolgáltatásért.
Egy eseti szerződést nagyobb valószínűséggel hagynak jóvá, ha a szolgáltató olyan speciális szolgáltatásokat kínál, amelyek nem elérhetők a helyi szinten elérhető hálózati szolgáltatóktól, vagy ha a szolgáltató ügyet nyújthat be a biztosítónak, hogy az általuk nyújtott szolgáltatások hosszú távon olcsóbb lesz a biztosítótársaság számára.
Előfordul, hogy egy esetben megegyezhetnek abban az összegben, amelyet a biztosító általában fizet a hálózatán belüli szolgáltatóknak. Néha megegyeznek egy esetben egy olyan szerződésben, amelynek diszkontráta az orvos elfogadja azokat a biztosító társaságokat, amelyekkel már hálózatban van.
Vagy néha megegyezhetnek egy esetben a szolgáltató számlázott költségeinek százalékában. Bármi legyen is a megállapodás, ellenőrizze, hogy tartalmaz-e egyenleg nélküli számlázási záradékot.
Kérje a hálózaton belüli együttbiztosítási arányt
Ha ezek a lehetőségek mindegyike kudarcot vall, megkérheti a biztosítóját, hogy fedezze ezt a hálózaton kívüli ellátást az Ön hálózatán belüli biztosítási arányának felhasználásával. Ez ugyan nem akadályozza meg az egyenleg számlázását, de legalább a biztosítója a számla nagyobb százalékát fogja fizetni, mivel a hálózaton belüli ellátásokra vonatkozó biztosítéka alacsonyabb, mint a hálózaton kívüli ellátásoké.
Ha ezt az opciót választja, akkor legyen meggyőző érve arról, hogy a biztosító miért kezelje ezt hálózaton belül. Például nincsenek helyi hálózaton belüli sebészek, akik tapasztaltak lennének az adott műtéti eljárásban, vagy a hálózaton belüli sebészek szövődményességi aránya lényegesen magasabb, mint a hálózaton kívüli sebészé.
Megelőzés
Próbálja meg megakadályozni az egyenleg számlázását azzal, hogy bent marad a hálózatban, és ügyeljen arra, hogy biztosítótársasága fedezze az Ön által nyújtott szolgáltatásokat. Ha röntgen-, MRI-, CT- vagy PET-vizsgálatokat végez, győződjön meg arról, hogy mindkét képalkotó létesítmény megfelel-eés a radiológus akik olvassák a szkennelését, a hálózaton belül vannak.
Ha műtétet tervez, kérdezze meg, hogy az aneszteziológusok hálózatban vannak-e. Ha térdműtéten esik át, kérdezze meg, hogy a mankót és a térdtartót biztosító szállító az Ön biztosítási hálózatában van-e.