Tartalom
- Mi a megfigyelési állapot?
- Honnan tudhatom, hogy kijelölt-e megfigyelési állapotot vagy fekvőbeteg státuszt?
- Hogyan rendelhető meg megfigyelésem vagy fekvőbeteg állapotom?
- Miért számít nekem a megfigyelési állapot vagy a fekvőbeteg-állapot?
- Két éjfél szabály
- Harcoljak a fekvőbetegségért, vagy rendezzem a megfigyelési állapotot?
Ha kórházba kerül, annak szempontjából fontos, hogy tudja, fekvőbetegként vették-e fel, vagy megfigyelési státuszt kapott-e. Ezért fontos ez, és mit kell tennie.
Mi a megfigyelési állapot?
Ha kórházba kerül, akkor vagy fekvőbeteg-státuszt, vagy megfigyelési státuszt kap, ami járóbeteg-megjelölés.Kórházi státuszt kap, ha súlyos problémái vannak, amelyek magas technikai és képzett ellátást igényelnek.
Megfigyelési státuszt kap, ha nem elég beteg ahhoz, hogy fekvőbeteg-felvételt igényeljen, de túl beteg ahhoz, hogy orvosi ellátását orvosának rendelhesse. Vagy megfigyelési státuszba sorolhatjuk, ha az orvosok nem tudják pontosan, mennyire beteg. Megfigyelhetnek a kórházban, és fekvőbetegsé tehetnek, ha betegebb leszel, vagy hazaengedhetnek, ha jobban leszel.
Honnan tudhatom, hogy kijelölt-e megfigyelési állapotot vagy fekvőbeteg státuszt?
Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbetegek, egyes kórházakban külön megfigyelési terület vagy kórház szárny található megfigyelő betegek számára. De sok kórház megfigyelő betegeit ugyanabba a helyiségbe helyezi, mint fekvőbetegeit.
Ez megnehezíti, hogy megmondja, fekvő vagy megfigyelő beteg-e. Nem feltételezheti, hogy csak azért, mert egy rendes kórházi szobában vagy kórházi ágyban tartózkodik, nem pedig egy gurney-n, fekvőbeteg.
Azt sem feltételezheti, hogy néhány napja kórházban van, fekvőbeteg. Bár a megfigyelés rövid időre szól, nem mindig működik így.
Hogyan rendelhető meg megfigyelésem vagy fekvőbeteg állapotom?
A kórházak és az orvosok nemcsak azért rendelnek téged egyik vagy másik státuszba, mert kedvet éreznek magukhoz, mert az egyik státusz jobbnak tűnik, vagy azért, mert azt kéred, hogy egy adott státuszhoz rendeljenek. Ehelyett a Medicare Benefit Policy Manual-ban nemzeti irányelvek jelentek meg annak meghatározására, hogy kinek a fekvőbeteg státusza van, és kinek a megfigyelési státusza.
Ezek az irányelvek homályosak, ugyanakkor összetettek, és évente változhatnak, ezért a legtöbb kórház és biztosító társaság olyan szolgáltatást használ, amely kritériumokat tesz közzé, hogy segítsen nekik alkalmazni az irányelveket az egyes betegekre.
Ezek a fekvőbeteg- és megfigyelési irányelvek általában kétféle kritériumot tárgyalnak. Az első kritérium a betegség súlyossága: elég beteg vagy ahhoz, hogy fekvőbeteg-felvételt igényelj?
A második kritérium az igényelt szolgáltatások intenzitása: elég intenzív vagy elég nehéz a kezelés, hogy a kórház az egyetlen hely, ahol biztonságosan igénybe veheti ezt a kezelést? Mindegyik kritériumpont nagyon sok értékelési pontot tartalmaz, amelyek magukban foglalhatják a vérvizsgálati eredményeket, a röntgen megállapításokat, a fizikai vizsga eredményeit és az Ön által előírt kezelések típusait.
Amikor kórházba kerül, a kórház esetmenedzsere vagy a felhasználás felülvizsgálatát végző ápoló értékeli az esetet, összehasonlítva orvosa megállapításait, diagnózisát, tesztjeinek és tanulmányainak eredményeit, valamint az előírt kezelést az irányelvekkel. Ezután felhasználja ezeket az irányelveket, hogy segítsen kezelőorvosának megfigyelési vagy fekvőbeteg státuszhoz rendelni.
Miért számít nekem a megfigyelési állapot vagy a fekvőbeteg-állapot?
Ha fekvőbeteg vagy, de a Medicare vagy az egészségbiztosító társaság úgy dönt, hogy megfigyelési státuszt kellett volna neked rendelni, akkor megtagadhatja a teljes fekvőbeteg kórházi tartózkodás kifizetését. Ezt valószínűleg csak akkor fogja felfedezni, ha a kórház benyújtotta a kárigényt, és azt a biztosítótársaság hetekkel vagy akár hónapokkal a kórházi ápolása után megtagadta.
Valójában a Medicare és a Medicaid Services központjai arra bízzák a vállalatokat, hogy keressék meg a Medicare-betegek kórházi nyilvántartásait, annak érdekében, hogy megtalálják azokat a fekvőbeteg-felvételeket, amelyeket megfigyelési státuszban lehetett volna kezelni. Ez megtörténhet hónapokkal a tény után. Ezután a Medicare visszaveszi az összes pénzt, amelyet a kórháznak fizetett ezért a bejutásért.
A kórházak megpróbálják szorosan követni az irányelveket, mivel ez a legegyszerűbb és általánosan elfogadott módszer annak igazolására, hogy miért ítélték meg Önnek az adott státuszt. Például, ha az egészségbiztosító társaság vagy a Medicare elutasítja az igényét, mert megállapította, hogy megfigyelési státuszban kellett lennie, nem pedig fekvőbeteg-státuszban, akkor a kórház harcolni fog az elutasítás ellen azzal, hogy megmutatja, hogy megfelelt az Ön számára kijelölt státuszra vonatkozó InterQual vagy Milliman irányelveknek . Ha a kórház nem követi szigorúan az irányelveket, akkor a követelések elutasítását kockáztatja.
De ha megfigyelői státusszal van ellátva, nem pedig fekvőbeteg-státusszal, bár kevésbé valószínű, hogy a biztosítója elutasítja az egész kárigényét, akkor is vállalhat pénzügyi sújtást. Ha magánbiztosítással rendelkezik, akkor a költségrészesedése a terv kialakításának sajátosságaitól függ. De ha van Original Medicare-je, akkor fizethet egy nagyobb darabszámlát, ha kórházi tartózkodását inkább megfigyelésnek, mint fekvőbetegnek tekintik.
Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbetegek, számláikat a Medicare B. része vagy az egészségbiztosítási kötvényük járóbeteg-ellátási része fedezi, nem pedig az egészségbiztosítási kötvényük Medicare A. része vagy kórházi része. A Medicare A. része legfeljebb 60 napos fekvőbeteg-tartózkodást takar, egy átalánydíjjal a beteg számára, míg a Medicare B. része 20% -os fedezettel rendelkezik, a zsebköltségek felső határa nélkül. Más szavakkal, a beiratkozottak fizetik a Medicare által jóváhagyott díjak 20% -át, és nem szabják meg a számla felső korlátját; A Medicare kedvezményezettjei elkerülhetik ezt a korlátlan, zseben kívüli expozíciót, ha beiratkoznak egy Medigap-tervbe vagy a Medicare Advantage-ba, vagy további fedezettel rendelkeznek a munkáltató által támogatott terv alapján.
Ha Ön a Medicare-n van, a megfigyelési állapot végül többe is kerül, ha kórházi tartózkodása után rehabilitációs rehabilitációra van szüksége egy idősek otthonába. A Medicare általában olyan szolgáltatásokat fizet, mint a gyógytorna, szakképzett ápolóintézetben rövid ideig. Csak akkor jogosult erre az ellátásra, ha három napig fekvőbeteg volt, mielőtt a szakképzett ápolóintézetbe költözött. Ha három napig megfigyelési állapotban van, akkor nem jogosult a Medicare lefedettségre, vagyis magának kell fizetnie a szakképzett ápolóintézetért és rehabilitációs szolgáltatásainak teljes számláját (hacsak nincs másodlagos fedezete, amely fizetni fog azt).
De a CMS jelezte, hogy nyitottak lehetnek ennek a szabálynak a megváltoztatására. 2019-ben Seema Verma, a CMS titkára tweetelt: "#Medicare kedvezményezettje, aki szakképzett ellátást igényel egy idősek otthonában? Jobb, ha először legalább három napra felveszik a kórházba, ha azt akarják, hogy az idősotthon fizetett legyen. A kormány nem mindig van értelme. A visszajelzéseket hallgatjuk. "
A Medicare megosztott megtakarítási programjában részt vevő elszámoltatható gondozó szervezetek számára már rendelkezésre állnak a három napos szabály alóli felmentések, és a Medicare Advantage terveknek már régóta lehetőségük volt lemondani a háromnapos fekvőbeteg-szabályról a szakképzett ápolóintézetek lefedettsége érdekében. Lehetséges, hogy a szabály a jövőben teljesen megváltoztatható vagy megszüntethető, attól függően, hogy a CMS milyen megközelítést alkalmaz.
2020 áprilisában pedig egy bíró úgy döntött, hogy a Medicare-kedvezményezetteknek joguk van fellebbezni, amikor kórházi tartózkodásukat megfigyelésnek minősítik, és úgy vélik, hogy azt fekvőbeteg-ellátásnak kellett volna besorolni. 2020 előtt ez ellen nem lehetett fellebbezni.
Két éjfél szabály
2013-ban a Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) "két éjféli szabálynak" nevezett iránymutatást adtak ki, amely segít tovább meghatározni, mely betegeket kell fekvőbetegként fogadni, és a Medicare A. része (kórházi kezelés), nem pedig a B. rész (járóbeteg) ). A szabály kimondja, hogy ha a befogadó orvos arra számít, hogy a páciensnek legalább két éjfélig tartó ideig kell kórházban tartózkodnia, akkor az ellátás a Medicare A. része alapján számlázandó.
2015-ben a CMS frissítette a két éjféli szabályt, hogy nagyobb rugalmasságot biztosítson az eseti meghatározásokhoz. Az új irányelvek általában továbbra is kórházi tartózkodást írnak elő, amely legalább két éjfélig tart, mielőtt a Medicare A. része alkalmazandó lenne, de el is hagyják némi mozgásteret az orvos belátására. Ha az orvos úgy véli, hogy a beteg kezelése akkor is megköveteli a fekvőbeteg befogadást, ha a kórházi tartózkodás várhatóan két éjfélnél rövidebb időtartamú lesz, az orvos továbbra is dönthet úgy, hogy bizonyos körülmények között fekvőbetegként fogadja a beteget.
Harcoljak a fekvőbetegségért, vagy rendezzem a megfigyelési állapotot?
Bár ez elkeserítő, nem annyira a megfigyelési státusszal való megbékélésről vagy a fekvőbeteg-státuszért való küzdelemről van szó, hanem arról, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelő állapotban van-e, és megérti, hogy ez mit jelent a költségvetésében.
Ha a megfigyelési státusz kritériumainak valójában megfelel, akkor állítsa át magának fekvőbeteg-státuszba, és úgy tűnik, hogy pénzt takaríthat meg, ha az együttbiztosítási költségek magasabbak a járóbeteg-ellátásnál (megfigyelési státusz), és mindenképpen előnyös, ha fekvőbeteg-ellátáshoz rendelnek ha a Medicare-n van, és utána gondozásra lesz szüksége egy szakképzett ápolási intézményben. De ne feledje, hogy az Ön egészségbiztosítója megtagadhatja a kórházi számla kifizetését, ha megállapítja, hogy tévesen rendelték Önhöz a fekvőbeteg státuszt. Sem Önnek, sem a kórháznak valószínűleg nem fog sikerülni az állítás elutasításával szemben, mivel nem felelt meg a fekvőbeteg státuszra vonatkozó irányelveknek.
Ennek ellenére bölcs kérdés, hogy milyen konkrét irányelveket használtak annak eldöntésére, hogy Önnek inkább megfigyelési állapotban kell lennie, mint fekvőbetegnek. Azt is megkérdezheti, hogy milyen típusú kezelések, vizsgálati eredmények vagy tünetek minősítették volna kórházi státuszra ugyanezzel a diagnózissal. Fontolja meg azt is, hogy kérjen-e beszédet valakivel a számlázó irodától, aki megbecsülheti zsebköltségeit, függetlenül attól, hogy megfigyelési állapotban van-e vagy fekvőbeteg.
Ha túl beteg vagy ahhoz, hogy ezt megtehesd magad, engedélyt adhatsz arra, hogy egy megbízható családtag, barát vagy betegvédő feltegye neked ezeket a kérdéseket, és nyomon kövesse a válaszokat. És ahogy fentebb megjegyeztük, a Medicare kedvezményezettjeinek joga van fellebbezni, ha megfigyelési státusszal kórházba kerültek, és úgy érzik, hogy fekvőbetegnek kellett volna lenniük.