Tartalom
Amikor orvosa tesztet, gyógyszert vagy eljárást javasol, és az egészségbiztosítás nem fizet érte, akkor ijesztő lehet. Ha van egy alternatív teszt, gyógyszer vagy eljárás, amely működni fog, és az egészségügyi terve lefedi, akkor ez a helyzet csak irritáló kellemetlenséget okoz. De ha a teszt, a gyógyszeres kezelés vagy az eljárás a csak ami működni fog, a helyzet életveszélyes lehet.Amikor ez az igénylés vagy az engedély engedélyezése előtti megtagadása megtörténik veled, gyakran mérges és harcolni akarsz az elutasítás ellen. Mielőtt azonban energiáját erre a csatára fordítaná, először győződjön meg arról, hogy pontosan tudja, mi történt, és miért nem fogja kifizetni az egészségügyi terve.
Az előzetes engedélyezési kérelem elutasításának vagy elutasításának okának vizsgálata során értékes betekintést nyer az adott orvosi probléma kezelésének normáiba, valamint az egészségbiztosító társaság „gondolkodásába”. Ön kompetensebb harcos lesz, ha szükségessé válik a harc az egészségbiztosítóval.
Okok, amelyek miatt az egészségbiztosítás nem fizeti meg azt az ellátást, amelyet orvosa szerint Önnek szüksége van
1. Amire szüksége van, nem fedezett előnye az egészségügyi tervének.
Amikor az egészségügyi terve elutasítja az Ön igényét, vagy elutasítja az engedélyeztetés iránti kérelmét emiatt, akkor alapvetően azt állítja, hogy házirendje nem terjed ki erre a vizsgálatra, kezelésre vagy gyógyszerre, függetlenül a körülményektől.
Biztosítója kellene pontosan tudja, hogy milyen előnyökkel jár a politikája, és melyekre nem vonatkozik, de néha a biztosítója téved. Gondosan ellenőrizze az irányelvét. Ha az egészségbiztosítás a munkáján keresztül folyik, akkor forduljon a munkavállalói juttatási irodához, hogy valóban fedezi-e azt a szolgáltatást, amelyre az egészségbiztosítás szerint nem vonatkozik.
Az Egyesült Államokban a kiscsoportos és egyéni egészségügyi terveknek most fedezniük kell az alapvető egészségügyi előnyöket, de a nagycsoportos munkáltatói alapú terveknek és a nagyapáknak nem kell ugyanezt a lefedettséget biztosítaniuk. [A legtöbb államban a "kis csoport" legfeljebb 50 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatót jelent. De Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban és Vermontban a legfeljebb 100 alkalmazottat foglalkoztató csoportokat kis csoportoknak tekintik, ami azt jelenti, hogy egészségügyi terveik fedezik az alapvető egészségügyi előnyöket, hacsak nem örököltek.]
Ha úgy érzi, hogy megtagadják tőled a lefedettség előnyeit, a házirend szerint valóban van, kövesse az egészségügyi terv füzetében ismertetett fellebbezési eljárást. Kérjen segítséget a munkavállalói juttatási irodától is, ha a fedezete munkahelyi alapú, vagy az állam biztosítási biztosától, ha a biztosítása nem munkahelyi.
2. Hálózaton kívüli szolgáltatótól kapta az ellátást, amikor az egészségügyi terv lefedettsége a hálózaton belüli szolgáltatókra korlátozódik.
Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val, nagyon kevés kivételtől eltekintve a lefedettség csak azokra a hálózatban működő szolgáltatókra korlátozódik, amelyekkel az egészségügyi terve szerződést kötött. Az egészségbiztosítás nem fizet, ha hálózatán kívüli szolgáltatót használ.
Ha előzetes engedélyt kér, és az előzetes engedélyezési kérelmet a választott szolgáltató miatt elutasították, egyszerűen újra beküldheti a kérelmet a hálózaton kívüli szolgáltató helyett.
Ha azonban már megkapta az ellátást, és az egészségügyi terve nem fogja kifizetni az igényét, mert kiment a hálózatból, akkor nehezebb harcot fog folytatni a kezén. Sikeres lehet, ha be tudja bizonyítani, hogy egyetlen hálózati szolgáltató sem volt képes az adott szolgáltatás nyújtására, ezért ki kellett kapcsolnia a hálózatot. Akkor is sikeres lehet, ha be tudja mutatni, hogy vészhelyzet volt, és a legközelebbi szolgáltatóhoz fordult, amely képes ellátni a szükséges ellátást.
3. Egészségügyi terve nem gondolja, hogy a teszt, kezelés vagy gyógyszer orvosi szempontból szükséges.
Ha az igénylés vagy az előzetes engedély iránti kérelem orvosi szükségszerűség elutasítását kapta, úgy hangzik, mintha az egészségbiztosítása nem fizetne, mert úgy gondolja, hogy valójában nincs szüksége az orvos által ajánlott ellátásra. Lehet, hogy az egészségügyi terve valójában ezt mondja, de lehet, hogy nem.
Van néhány oka az orvosi szükségszerűség elutasításának, amelyek nem igazán azt jelenti, hogy az egészségügyi terve feleslegesnek tartja az ellátást. Annak érdekében, hogy rájöjjön, pontosan mit jelent az orvosi szükséglet megtagadása, el kell végeznie néhány ásást. Jó hír, hogy ez az ásás jól megmutathatja az utat az engedély engedélyezése iránti kérelem jóváhagyásához vagy a követelésének kifizetéséhez, ha csak kissé módosítja a megközelítését.
Ha orvosi szükségesség alapján igényt vagy előzetes engedélyt kapott, ez egy olyan forgatókönyv, amelyben igénybe veheti és meg kell kérnie orvosának segítségét. Orvosa okkal javasolta a szolgáltatást, és képesek lesznek ezt az okot közölni a biztosítóval. Bizonyos esetekben a biztosító jóváhagyhatja az eljárást, vagy az orvossal együttműködve jóváhagyhat egy másik megközelítést, amelyet a biztosító és az orvos is orvosilag szükségesnek tart.
A nem örökölt egészségügyi tervek esetében a megfizethető ellátási törvény garantálja a fogyasztóknak a belső és külső fellebbezési eljáráshoz való jogot. Tehát, ha igényét vagy előzetes engedélyét elutasítják, ne adja fel! Ön és orvosa együtt dolgozhat a fellebbezési folyamat eligazodásában, és azt tapasztalhatja, hogy eljárását jóváhagyják, vagy olyan alternatív megállapodást kötöttek, amely lehetővé teszi, hogy továbbra is lefedje az Ön helyzetének megfelelő ellátást.
4. Egészségügyi terve nem ismeri el Önt előnyben részesített tagként és más keverésekként.
Ez a típusú forgatókönyv gyakoribb, mint azt a legtöbb ember elképzelné. A mai komplex egészségügyi rendszerben a lefedettségre vonatkozó információknak helyesen kell áramlaniuk a munkáltatótól, a biztosítási alkustól vagy az egészségbiztosítási csere-től az egészségügyi tervig. Ha bárhol akad valamilyen hiba vagy késés, úgy tűnhet, mintha nem lenne egészségbiztosítása annak ellenére, hogy valóban rendelkezik.
Ugyanezen a vonalon gyakori, hogy az egészségbiztosítók kiszervezik egy orvosi alapkezelő társaság számára a döntéshozatalt arról, hogy a teszt, a kezelés vagy a gyógyszer kiterjed-e vagy sem. Ebben az esetben a lefedettségre vonatkozó információknak helyesen kell áramlaniuk az egészségügyi tervüktől az orvosi menedzsment vállalkozóig. Hasonlóképpen, az orvosi helyzetéről szóló információknak helyesen kell eljutniuk az orvosi rendelőből az egészségügyi tervbe vagy annak egészségügyi vezetőjébe. Ezen információk áramlásának bármely hibája a követelés elutasítását vagy az előzetes engedélyezés iránti kérelmének elutasítását eredményezheti.
Jó hír, hogy ezeket az igények elutasításait vagy az engedély előtti elutasításokat viszonylag könnyen meg lehet oldani, ha pontosan megértetted a problémát. További információ: „Hogyan okozhatják a buta keverések az egészségbiztosítási igények elutasítását”.
5. A kórházi tartózkodását helytelenül osztályozták a fekvőbeteg és a megfigyelés között.
Ha a Medicare vagy az Ön egészségügyi terve nem hajlandó fizetni a kórházi tartózkodásért, ennek oka inkább a kórházi ápolás helyzete körüli nézeteltérés lehet, mintsem az, hogy valóban szükség van-e az ellátásra. Amikor a betegeket kórházba helyezik, őket is kijelölik megfigyelés állapota vagy fekvőbeteg állapot összetett szabályok és irányelvek szerint.
Gyakran előfordul, hogy a kórház és a felvevő orvosa úgy gondolja, hogy fekvőbeteg státuszba kell kerülnie, míg a Medicare vagy az egészségügyi terve úgy véli, hogy kórházba kellett volna szállítani megfigyelési állapotban. Ez a fogás: ha rossz státuszba kerül, akkor az egészségügyi terve vagy a Medicare megtagadhatja a teljes belépés kifizetését, annak ellenére, hogy a biztosítója beleegyezik abba, hogy szüksége van a kórház által nyújtott ellátásra. Ez olyan, mint egy technikai szabálytalanság.
- Ossza meg
- Flip
- Szöveg