Tartalom
- Hivatkozások általában szükségesek: HMO és POS tervek
- Hivatkozás nem szükséges: PPO-k és EPO-k
- Fizetés
Egyes tervek előírják, hogy a beutalót írásban kell megtenni közvetlenül az orvostól, míg mások elfogadják az elsődleges egészségügyi orvos telefonhívását.
Annak érdekében, hogy minden rendben legyen a szakorvoshoz fordulással, proaktívnak kell lennie, és meg kell győződnie arról, hogy biztosítója kapott beutalót előtt időpontot egyeztet a szakemberével. Akkor tudni fogja, hogy a szakember látogatását az egészségügyi terv fedezi.
Hivatkozások általában szükségesek: HMO és POS tervek
Az egészségmegőrző szervezetek megkövetelik az egyéntől, hogy kiválassza az alapellátó orvost. Ezután az alapellátási orvos felel az adott személy egészségi állapotának kezeléséért. Az alapellátási orvos felelőssé válik az ajánlások megfogalmazásáért, akár a kezelések, a szakorvosi látogatások, a gyógyszerek stb. Az alapellátás kezelő orvosa a hálózaton belül minden egyéb szükséges szolgáltatáshoz vagy szakorvosi látogatáshoz is beutalót nyújt. Ezek a beutalások lehetővé teszik, hogy egy másik orvoshoz vagy szakemberhez forduljon az egészségügyi terv hálózatán belül.
Ha nincs beutalója az elsődleges orvosától, akkor a HMO valószínűleg egyáltalán nem fedezi a szolgáltatást. Néhány modern HMO azonban enyhítette ezeket a szabályokat, és most lehetővé teszi a tagok számára, hogy az alapellátó orvosuk beutalója nélkül látogassanak el a terv hálózatán belüli szakemberekhez. Tehát érdemes ellenőrizni a terv konkrét követelményeit. Függetlenül attól, hogy szükség van-e beutalásra, a HMO-k általában megkövetelik a tagoktól, hogy minden ellátásukat olyan szolgáltatóktól kapják meg, akik a terv hálózatában vannak, és a hálózaton kívüli ellátást csak sürgősségi helyzetekben fedezik.
A HMO-k az utóbbi években sokkal gyakoribbá váltak az egyéni egészségbiztosítási piacon, mivel a biztosítók a költségek ellenőrzésén dolgoznak. Egyes államok egészségbiztosítási tőzsdéin már nem állnak rendelkezésre PPO lehetőségek.
A szolgáltatási pontok tervei szintén előírják a PCP-től történő beutalást, hogy szakemberhez fordulhassanak. De a HMO-val ellentétben a POS (Point of Service opció) általában fedezi a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét, mindaddig, amíg a PCP-jétől érkezik referencia (HMO-val a referálásnak továbbra is a szakember, aki részt vesz a terv hálózatában).
Hivatkozás nem szükséges: PPO-k és EPO-k
Ajánlatkérés nem szükséges egy preferált szolgáltató szervezetnél (PPO) vagy egy kizárólagos szolgáltató szervezetnél (EPO). A PPO egy egészségügyi terv, amely "preferált" szolgáltatók széles hálózatával van szerződésben. Ön is kiválaszthatja gondozását vagy szolgáltatását a hálózaton kívül. Az EPO-nak is van szolgáltatói hálózata, de általában nem fedezi a hálózaton kívüli ellátást, hacsak nem sürgősségi esetről van szó.
Az egészségmegőrző szervezettől eltérően a PPO-ban vagy az EPO-ban nem kell kiválasztania az alapellátást kezelő orvost, és nincs szüksége beutalóra, hogy más szolgáltatókat láthasson a hálózatban. E rugalmasság miatt a PPO-tervek általában drágábbak, mint az egyébként összehasonlítható előnyökkel rendelkező HMO-tervek. Valójában, bár a PPO-k még mindig a munkáltató által támogatott tervek legelterjedtebb típusai, az egyes piacokon nem olyan gyakoriak, mint egykor, mert a biztosítók drágábbnak találták őket.
Fizetés
A kijelölt hálózaton belüli szolgáltatások biztosítási díja a terv típusától függ.
Hálózaton belül
Függetlenül attól, hogy rendelkezik-e HMO-val, EPO-val, POS-szal vagy PPO-val, a hálózaton belüli szolgáltatásokért Ön felelős lesz a visszafizetésekért, az önrészért és az együttbiztosításért, ha a terv ezt használja. A HMO, POS és EPO tervek általában alacsonyabb önrészekkel és visszafizetésekkel rendelkeznek, mint a PPO tervek, bár ez általában nem áll fenn az egyedi piacon vásárolt tervek esetében (azaz a munkáltató által támogatott PPO-k általában magasabb költségekkel járnak). megosztás, mint más típusú munkaadók által támogatott lefedettség, de ha saját egészségügyi tervet vásárol, előfordulhat, hogy csak HMO-kat és EPO-kat talál az Ön területén, és meglehetősen magas a költségmegosztása).
Hálózaton kívül
HMO és EPO: Ön általában nem tartozik semmilyen hálózaton kívüli szolgáltatásra, kivéve, ha vészhelyzetről van szó.
PPO és POS: Általában fedezet van a hálózaton kívüli ellátásokra, de a szolgáltató szabadon kiegyenlítheti Önt számlájával azon részért, amelyet a biztosítója nem fedez, mivel a szolgáltató nem írt alá szerződést az Ön biztosítójával (és POS esetén a PCP-től beutalóra van szükség, hogy biztosítási fedezetet kapjon a hálózaton kívüli kezelésre). Ha úgy dönt, hogy a hálózaton kívülre megy gondozásáért, akkor általában kezdetben fizetnie kell a szolgáltatónak, majd a PPO megtéríti. A legtöbb PPO-tervnek magasabb az éves önrésze és a zseben kívüli maximuma a hálózaton kívüli ellátásnak, és egyes PPO-tervek nem korlátozzák a zseben kívüli költségeket, amelyek felmerülnek, ha a hálózaton kívülre lépnek.