Tartalom
A.A jobboldali daganatok sablon boncolási határai az ureterből (laterális), az aorta felezőpontjából (mediális), a csípő erek kettéágazódásából (alsó) és a vese hilumból (felsőbbségből) állnak.B. A baloldali daganatok sablon boncolási határai az ureterből (laterális), a vena cava felezőpontjából (mediális), a csípő erek bifurkációjából (disztális) és a vese hilumból (superior) állnak.
Indoklás
Ahogy a herék a magoknál a vesék közelében alakulnak ki és fejlődnek, a herék vérellátása, nyirokelvezetése és idegei az adott oldalon a vese közelében keletkeznek. Ezért a hererák terjedése nagyon kiszámítható. A hererák metasztázisainak elsődleges leszállóhelye a retroperitoneum nyirokcsomói - az aorta és az alsó vena cava körüli és közötti terület a vesék szintjén. Ezért a retroperitoneális nyirokcsomó-disszekció (RPLND) fontos műtéti lehetőség a hererákban szenvedő férfiak számára.
Jelzések
Hagyományosan az RPLND-t nagy, középvonalas bemetszéssel (az egész has mentén) végzik, és csak nagy volumenű kiválósági központokban végzik, a betegség ritkasága és a műtét technikai kihívásai miatt. A közelmúltban a minimálisan invazív RPLND a hererákban szenvedő férfiak számára vált opcióvá, ami drámai módon csökkenti a műtét lábadozását, és a kemoterápia és a szigorú AS elkerülésének előnyeit kínálja. Az RPLND az I. klinikai stádiumú nem seminomatous csírasejtdaganatok (NSGCT) terápiájának egyik fő támasza volt, mivel jobban fokozta a betegséget, és sok beteg számára terápiás előnyt nyújtott. Azonban a betegek 70% -ának soha nem lesz szüksége RPLND-re, és műtéten túlkezelik őket. Az eljárás morbiditása és a túlkezelés magas kockázata miatt az RPLND sok orvos és szervezet részéről kiesett.
A minimálisan invazív RPLND megváltoztatja a CSI hererák gondolkodási folyamatát, mivel megváltoztatja az előny és a kockázat arányát, mivel az eljáráshoz kapcsolódó morbiditás drasztikusan csökken a hagyományos nyílt műtéthez képest. Ezenkívül minimálisan invazív RPLND végezhető alacsony terhelésű nyirokcsomó-áttétek gyanúja esetén (II. Klinikai stádium) a kemoterápia elkerülése érdekében.
Sok nyirokcsomó áttétben szenvedő beteg, különösen szeminómában szenvedő, kemoterápiát kap. Néhány betegnél a nyirokcsomók zsugorodnak, de nem tűnnek el teljesen. Más betegeknél a zsugorodott nyirokcsomók lassan növekedni fognak, ami azt jelzi, hogy életképes rák vagy teratoma nőhet a retroperitoneumban. Ezeknél a betegeknél a kemoterápia utáni RPLND gyakran javallt a kemoterápiával nem megfelelően kezelt rák eltávolítására.
Minimálisan invazív RPLND
A minimálisan invazív RPLND magában foglalja a kis bemetszések és eszközök használatát az RPLND elvégzéséhez. Johns Hopkins az egyik úttörő intézmény volt a minimálisan invazív RPLND-ben, 1992 óta több mint 100 laparoszkópos RPLND-t hajtott végre. Robot technológiával a legtöbb minimálisan invazív RPLND robot segítséggel történik, mivel ez a technológia jobb irányítást és pontosabb boncolást tesz lehetővé a fontos érrendszerek és a idegek, amelyek irányítják a magömlést.
A legkevésbé invazív RPLND-t az I. klinikai stádiumú nem seminomatous csírasejtdaganatokban szenvedő férfiaknál végzik. Ezeknek a férfiaknak nincsenek láthatóan megnagyobbodott nyirokcsomói. Ezeknél a férfiaknál egyoldalú (vagy egyoldalú) sablon boncolás végezhető. A nyirokelvezetés a testben jobbról balra megy. Ezért a bal oldali heredaganattal rendelkező férfiak át tudnak menni egy baloldali módosított sablonon, amely magában foglalja a nyirokszövet boncolását az aortán és környékén. Jobb oldali heredaganatokban szenvedő férfiaknál a vena cava környékétől az aortáig terjedő nyirokszövetet el kell távolítani.
A klinikai stádiumú NSGCT daganatokban szenvedő férfiak esetében minimálisan invazív RPLND végezhető. Mindazonáltal ajánlott, hogy a megnagyobbodott nyirokcsomókkal rendelkező betegek teljes kétoldali (mindkét oldalú) RPLND-n essenek át.
A minimálisan invazív RPLND-nek számos elméleti és valós előnye van:
- A kemoterápia elkerülése: a kemoterápia hosszú távú mellékhatásai nem ismertek a várható élettartamú fiatal férfiak számára. A lehetséges késői mellékhatások a következők:
- Korai szív- és érrendszeri betegségek.
- A másodlagos rosszindulatú daganatok megnövekedett aránya (leukémia és lymphoma a leggyakoribb).
- Rövidebb kórházi tartózkodás és gyógyulás: A legtöbb beteg a műtétet követő napon hagyja el a kórházat.
- A kemoterápia utáni RPLND elkerülése: A kemoterápia utáni RPLND után magasabb a szövődményszám, hosszabb a kórházi tartózkodás és a gyógyulási idő is.
- Alacsony anejakuláció: Az anejakuláció aránya az egyoldalú, RPLND sablon után 5% vagy kevesebb.
Kemoterápia utáni RPLND
Néhány kemoterápiával kezelt férfi esetében a retroperitoneum nyirokcsomói nem reagálnak a kemoterápiára, vagy lassan növekednek egy zsugorodás után. Ezekben az esetekben a retroperitoneális tömeg életképes daganat (10–15%) vagy teratoma (40–50%) lehet. A retroperitoneumban található teratoma nem reagál a kemoterápiára, és tovább fog növekedni, amíg egy olyan létfontosságú struktúrát nem szorít össze, mint az alsó vena cava vagy a belek - ezt a folyamatot növekvő teratoma szindrómának nevezik.
A kemoterápia utáni RPLND rendkívül kihívást jelentő műtét. A kemoterápia hatására a retroperitoneum nyirokcsomói összeolvadhatnak a fontos környező struktúrákkal, beleértve az aortát, a vena cava-t, a beleket és a veséket. A rákos nyirokcsomók biztonságos eltávolítása precíz disszekciót és gyakran a szomszédos szervek eltávolítását jelenti, nem pedig a nagyobb ér- vagy bélsérülés kockázatát. A legtöbb kemoterápia utáni RPLND-t csoportos megközelítéssel végzik, az ér-, általános és mellkasi sebészek eseti alapon állnak rendelkezésre. A műtét leggyakrabban egy nagy bemetszést jelent a has teljes hosszában és három-öt napos kórházi tartózkodást. A gyógyulás akár két-négy hétig is eltarthat, mire 100% -osan érzi magát. A kemoterápia utáni RPLND azonban életmentő műtét lehet, és ha szakértői központokban végzik, kiváló eredményekkel jár.
RPLND komplikációk
Az elsődleges RPLND szövődménye kb. 5%, a kemoterápia utáni RPLND esetében pedig kb. 15%. A súlyos szövődmények ritkák (kevesebb, mint 2%), és a következők:
- Anejakuláció.
- Súlyos vérzés, amely vérátömlesztést igényel.
- Nyirokszivárgás (chylous ascites).
Anejakuláció
A magömlést (a folyadék kiürítése a péniszből orgazmus során) szabályozó idegek a retroperitoneumban fekszenek. A szimpatikus idegek kontrollálják a magömlést, és oldalirányban és párhuzamosan futnak a nagy erekkel, mielőtt az aorta tövénél konvergálnának (ahol elágazik, hogy a csípő artériákat képezzék), mielőtt a szeminális vezikulákba, a vas deferensbe, a prosztata és a hólyag nyakába utaznának. Idegkímélő technikákkal az anejakuláció aránya 5-10% mind a minimálisan invazív, mind a nyitott primer RPLND esetében. Az anejakuláció aránya magasabb a kemoterápia utáni RPLND esetében, mivel az idegeket nem lehet mindig megkímélni a rák eltávolításához.
Komoly vérzés
Súlyos vérzés az esetek kevesebb mint 2% -ában fordul elő. Az aorta vagy a vena cava vérzése azonban vérátömlesztést igényelhet, és potenciálisan életveszélyes lehet. Azokban az esetekben, amikor a retroperitoneális nyirokcsomók az aorta vagy a vena cava közelében vagy annak közelében tapadnak, gyakran biztonságosabb az erek egy részét műtéti úton eltávolítani. A daganat méretétől és a javítás összetettségétől függően az érsebész az operatív csapat tagja lehet.
Nyirokszivárgás (chylous ascites)
Mivel a retroperitoneum nyirokcsatornái megszakadnak, ritkán nyirokszivárgás léphet fel. A sebész különféle intraoperatív technikákat alkalmaz a nyirokszivárgás megelőzésére. Ezen túlmenően, mivel a nyirokfolyadékot zsíros ételek „táplálják”, a táplálkozási szakember tanít majd az alacsony zsírtartalmú étrendről és arról, hogyan lehet lassan folytatni a normál étrendet a műtétet követő hetek alatt.
A chylous ascites szinte mindig néhány héten vagy hónapon belül megszűnik, de kezelése problémás lehet. A chylous ascites kezelése magában foglalja a korlátozott étrendet, a hasi lefolyók elhelyezését (vagy időszakos elvezetést), a nyirokfolyadék mennyiségének csökkentésére szolgáló gyógyszereket vagy az intervenciós radiológiai eljárásokat. Johns Hopkins a refrakter chylous ascites kezelésének limfangiográfiával és szkleroterápiával foglalkozó szakértői központja. A műtét ritka esetekben a legvégső megoldás.