Tartalom
- Mit jelent a DRG?
- Kitalálni, hogy egy kórház mennyi pénzt fizet egy adott DRG-ért
- Hogyan működik a kórház alapfizetési aránya
- A kórházak pénzt keresnek vagy veszítenek?
Mit jelent a DRG?
A DRG a diagnózissal kapcsolatos csoportot jelenti. A Medicare DRG rendszerét Medicare súlyossági diagnózissal kapcsolatos csoportnak vagy MS-DRG-nek hívják, amelyet a kórházi befizetések meghatározására használnak a fekvőbeteg jövőbeni fizetési rendszer (IPPS) alapján. Ez az a rendszer, amelyet a fekvőbeteg kórházi tartózkodás különböző diagnózisainak csoportokba és alcsoportokba sorolására használnak, hogy a Medicare pontosan meg tudja fizetni a kórházi számlát.
A DRG-k mögött álló ötlet annak biztosítása, hogy a Medicare visszatérítései megfelelően tükrözzék "a kórház eseteinek alapvető szerepe [azaz a kórházak által kezelt betegek típusa és orvosi problémáik súlyossága] játszik a költségeinek meghatározásában"és a kórháznak a betegei kezeléséhez szükséges erőforrások száma.
2020. február 6-tól a DRG meghatározásához használt diagnózisok az ICD-10 kódokon alapulnak.
A DRG-ket történelmileg a fekvőbeteg-ellátásban használták, de a 2016 végén elfogadott 21. századi gyógyítási törvény előírta a Medicare és Medicaid Services központok számára, hogy dolgozzanak ki néhány DRG-t, amelyek a járóbeteg-műtétekre vonatkoznak. Ezeknek a lehető legnagyobb mértékben hasonlónak kell lenniük a DRG-khez, amelyek ugyanarra a fekvőbetegben végzett műtétre vonatkoznának.
A Medicare és a magánbiztosítók új fizetési rendszereket is tesztelnek, amelyek hasonlóak a jelenlegi DRG rendszerhez, de néhány kulcsfontosságú különbséggel rendelkeznek, ideértve a fekvőbeteg-és járóbeteg-ellátást egyetlen fizetési csomagba ötvöző megközelítést. Általánosságban az az elképzelés, hogy a kötegelt fizetések hatékonyabbak és jobb pácienskimeneteket eredményeznek, mint a szolgáltatásért fizetett fizetések (a szolgáltatónak minden elvégzett szolgáltatás alapján fizetnek)
Kitalálni, hogy egy kórház mennyi pénzt fizet egy adott DRG-ért
Annak megállapításához, hogy egy kórház mennyit fizet egy adott kórházi kezelésért, először tudnia kell, hogy milyen DRG-t rendeltek hozzá az adott kórházi kezeléshez. Ezenkívül ismernie kell a kórház alapfizetési arányát, amelyet "esetenkénti fizetési rátának" is neveznek. Hívja a kórház számlázási, könyvelési vagy esetkezelési osztályát, és kérdezze meg, hogy mi a Medicare alapfizetési aránya.
Minden DRG-hez hozzárendelnek egy relatív súlyt az adott DRG-hez rendelt beteg ellátásához szükséges erőforrások átlagos mennyisége alapján. Megtekintheti az adott DRG relatív súlyát, ha letölti a Medicare és Medicaid Services központok által rendelkezésre bocsátott táblázatot, és kövesse az alábbi utasításokat:
- Nyissa meg a CMS webhelyét.
- Görgessen le a "Táblázatok" 3. számához.
- Töltse le az 5. táblázatot (végleges szabály és korrekciós értesítés; ez a 2020-as pénzügyi évre vonatkozik).
- Nyissa meg az információt Excel táblázatként megjelenítő fájlt (a .xlsx végződésű fájlt).
- A „súlyok” feliratú oszlop az egyes DRG-k relatív súlyát mutatja.
Az átlagos relatív tömeg 1,0. Az 1,0-nél kisebb relatív tömegű DRG-k kezelése kevésbé erőforrás-igényes, és kezelésük általában olcsóbb. Az 1,0-nél nagyobb relatív tömegű DRG-k általában több erőforrást igényelnek a kezeléshez, és drágábbak a kezelésük. Minél nagyobb a relatív súly, annál több erőforrásra van szükség ahhoz, hogy a beteget DRG-vel kezeljük. Ezért nagyon súlyos orvosi helyzetekben, például szervátültetésekben van a legnagyobb DRG súly.
Annak megállapításához, hogy a kórháza mennyi pénzt fizetett kórházi ellátásáért, meg kell szoroznia a DRG relatív súlyát a kórház alapfizetési rátájával.
Íme egy példa egy olyan kórházra, amelynek alapfizetési rátája 6000 USD, amikor a DRG relatív súlya 1,3:
6000 USD X 1,3 = 7800 USD. A kórháza 7800 dollárt fizetett a kórházi kezeléséért.
Hogyan működik a kórház alapfizetési aránya
Az alapfizetési rátát munkaerő-részre és nem munkaerő-részre bontják. A munkaerő-részt minden területen kiigazítják a bérindex alapján. A nem munkaerő-rész Alaszka és Hawaii esetében változik a megélhetési költségek kiigazításának megfelelően.
Mivel az egészségügyi ellátás költségei és a munkaerő országonként, sőt kórházanként is eltérő, a Medicare más alapfizetési arányt rendel minden egyes kórházhoz, amely elfogadja a Medicare-t. Például egy New York-i manhattani kórházban valószínűleg magasabbak a munkaerőköltségek, magasabbak a létesítmény fenntartásának költségei, és magasabbak az erőforrások költségei, mint egy knoxville-i kórházban (Tennessee). A manhattani kórházban valószínűleg magasabb az alapfizetési ráta, mint a knoxville-i kórházban.
Egyéb dolgok, amelyeket a Medicare figyelembe vesz a kórháza kevert arányának meghatározásában, magában foglalja, hogy ez egy oktató kórház rezidensekkel és gyakornokkal, függetlenül attól, hogy vidéken van-e vagy sem, és hogy a szegény és nem biztosított lakosság aránytalan hányadát gondozza-e vagy sem. Mindezek a dolgok általában növelik a kórház alapfizetési arányát.
Minden év októberében a Medicare minden kórháznak új alapfizetési arányt rendel. Ily módon a Medicare nem csak az országos trendek, például az infláció, hanem a regionális trendek alapján is módosíthatja, hogy mennyit fizet egy adott kórház. Például, amikor egy földrajzi terület fejlettebbé válik, az ezen a területen lévő kórház elveszítheti vidéki megnevezését.
A kórházak pénzt keresnek vagy veszítenek?
Az MS-DRG rendszer 2008-as bevezetése után a Medicare megállapította, hogy a kórházak alapú fizetési aránya 5,4 százalékkal nőtt a jobb kódolás eredményeként (vagyis nem annak eredményeként, hogy bármi köze lenne a betegek orvosi problémáinak súlyosságához) ). Tehát a Medicare csökkentette az alapfizetési rátákat ennek figyelembe vétele érdekében. De a kórházi csoportok azt állítják, hogy a kódolás javítása miatt a növekedés valójában csak 3,5 százalékos volt, és hogy alapkamatjaikat túlságosan csökkentették, ami 2013 és 2028 között 41,3 milliárd dolláros bevételkiesést eredményezett.
A vidéki kórházak egyre inkább küzdenek, a vidéki területek kórházbezárásai az utóbbi években egyre gyakoribbá válnak. Vannak arra utaló jelek is, hogy bizonyos területeken még a jól bejáratott, erősen forgalmazott kórházak is pénzt veszítenek, de ez részben túl drága technológia, amelyet ugyanazon a földrajzi helyen több kórház replikál, és a kórházi kiadások létesítmények és infrastruktúra bővítésére.
A legnagyobb nonprofit kórházak ugyanakkor 21 milliárd dolláros befektetési jövedelmet kerestek 2017-ben, és biztosan nem küzdenek anyagilag. A kihívás az, hogy miként lehet biztosítani, hogy egyes kórházak ne mínuszban működjenek ugyanazokkal a fizetési rendszerekkel, amelyek más kórházakat is jól jövedelmező birodalomba helyeznek. Ez azonban összetett feladat, amely nemcsak DRG-alapú fizetési rendszereket foglal magában, és a belátható jövőben is kihívásnak ígérkezik.