Tartalom
- Engedélyezett összeg a hálózaton belüli gondozással
- Engedélyezett összeg hálózaton kívüli gondozással
Engedélyezett összeg a hálózaton belüli gondozással
Ha olyan szolgáltatót használt, amely hálózatán belül van az egészségügyi tervével, akkor a megengedett összeg az a kedvezményes ár, amelyet a kezelt egészségügyi egészségügyi terve előre megbeszélt az adott szolgáltatásért. Általában egy hálózati szolgáltató többet számláz a megengedett összegnél, de csak a megengedett összeget kapja meg. Nem kell pótolnia a megengedett összeg és a számlázott tényleges összeg közötti különbséget, ha hálózati szolgáltatót használ; szolgáltatójának csak le kell írnia számlázott összegének azt a részét, amely meghaladja a megengedett összeget. Ez az egyik olyan fogyasztóvédelem, amely a hálózaton belüli szolgáltató használatával jár.
Ez azonban nem azt jelenti, hogy nem fizet semmit. A teljes megengedett összeg egy részét befizetésként, együttbiztosítás vagy önrész formájában fizeti meg. Egészségbiztosítója fizeti a megengedett összeg fennmaradó részét.
A megengedett összegen felüli számlázás nem megengedett díj. Az egészségügyi szolgáltató nem kap fizetést érte. Ha az EOB-nak van egy oszlopa a az összeg nem megengedett, ez azt a kedvezményt jelenti, amelyet az egészségbiztosító társaság az Ön szolgáltatójával tárgyalt.
Egy példával tisztázva, talán az orvosa szokásos díja egy irodai látogatásért 150 dollár. De ő és az Ön biztosítási fuvarozója megállapodtak abban, hogy a tárgyalási árfolyam 110 USD. Amikor meglátogatja irodai látogatásra, a számláján 150 dollár jelenik meg, de a megengedett összeg csak 110 dollár lesz. A másik 40 dollárt nem kapja meg, mert meghaladja a megengedett összeget. A 110 USD megengedett összegnek az a része, amelyet fizetnie kell, az egészségügyi terv feltételeitől függ. Ha például 30 dolláros másolata van az irodai látogatásokért, akkor 30 dollárt fizet, a biztosítási terve pedig 80 dollárt fog fizetni. De ha van egy magasan levonható egészségügyi terved, amely mindent beleszámít az önrészbe, és még nem teljesítetted az év önrészét, akkor teljes 110 dollárt fizetsz.
Engedélyezett összeg hálózaton kívüli gondozással
Ha hálózaton kívüli szolgáltatót vett igénybe, akkor a megengedett összeg az az ár, amelyet az egészségbiztosító társaság úgy döntött, hogy a szolgáltatás szokásos, szokásos és ésszerű díja. A hálózaton kívüli szolgáltató bármely általa választott összeget számlázhat, és annak egyetlen részét sem kell leírnia. Egészségügyi tervének nincs szerződése a hálózaton kívüli szolgáltatóval, ezért nincs tárgyalásos kedvezmény. De az egészségügyi terv által fizetett összeg a megengedett összegen fog alapulni, nem pedig a számlázott összegen.
Hálózaton kívüli szolgáltatóval a biztosítója a megengedett összeg, és nem a számlázott összeg alapján fogja kiszámítani az együttbiztosítást. Önnek fizetnie kell minden esedékes másolatot, biztosítékot vagy hálózaton kívüli önrészet; egészségbiztosítója meg fogja fizetni a megengedett összeg fennmaradó részét.
Az, hogy egy hálózaton kívüli szolgáltató hogyan kezeli a számla azon részét, amely meghaladja és meghaladja az engedélyezett összeget, változhat. Bizonyos esetekben, különösen ha előre megbeszélte, a szolgáltató lemond erről a többletegyenlegről. Más esetekben a szolgáltató kiszámlázza Önt a megengedett összeg és az eredeti díjak különbözetével. Ezt hívják egyenlegszámlázásnak, és sokba kerülhet. Bizonyos körülmények között az egyenlegszámla meglepetést jelent a beteg számára, mivel egy hálózatban lévő kórházat használtak, és nem vették észre, hogy a kezelést végző orvosok közül egy vagy több (vagy más egészségügyi szolgáltató) ténylegesen kívül van. of-network.
Miért rendelnek engedélyezett összeget az egészségbiztosítók a hálózaton kívüli ellátáshoz? Ez egy mechanizmus pénzügyi kockázatuk korlátozására. Mivel az egészségügyi tervek nem tárgyalhatják a hálózaton kívüli költségeket előre megbeszélt kedvezmények alapján, ezeket a számlának felső határértékkel kell meghatározniuk.
Tegyük fel, hogy az egészségügyi terve megköveteli, hogy 50% -os együttbiztosítást fizessen a hálózaton kívüli ellátásért. Előre megtárgyalt szerződés nélkül egy hálózaton kívüli szolgáltató 100 000 dollárt számíthat fel egy egyszerű irodai látogatásért. Ha az egészségügyi terve nem szabott megengedett összeget, akkor köteles 50 000 dollárt fizetni egy olyan irodai látogatásért, amely általában 250 dollárba kerül. Egészségügyi terve megvédi magát ettől a forgatókönyvtől azáltal, hogy megengedett összeget rendel a hálózaton kívüli szolgáltatásokhoz.
Sajnos az ésszerűtlen terhelésekkel szembeni védelme miatt Önre terheli az ésszerűtlen terhelések kezelésének terheit. Ez a hálózaton kívüli ellátás egyértelmű hátránya, és ezért mindig előre meg kell egyeztetnie a hálózaton kívüli ellátás díjait.