Tartalom
- Egy terv, egy biztosításmatematikai érték, nagyon különböző eredmények az egyes tagok számára
- Az ACA és a biztosításmatematikai érték
- Biztosításmatematikai érték kiszámítása: Csak a hálózaton belüli EHB-k számítanak
- A nagycsoportos és önbiztosított terveknek más szabályai vannak
- Az azonos aktuáriusi értékű tervek általában eltérő terveket tartalmaznak
Maga a koncepció elég egyszerű: Az egészségügyi terv az egészségügyi költségek bizonyos százalékát, a többit pedig a terv tagjai fizetik. De elengedhetetlen annak megértése, hogy a biztosításmatematikai értéket nem regisztrált személyenként számolják, hanem egy szokásos populációra. Például az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma (HHS) által kiszámított 2020-as aktuáriusi érték 48 millió beiratkozott standard népességi adatain alapult mind az egyéni, mind a csoportos egészségbiztosítási tervekben. Más szóval, ha egy bizonyos tervnek van egy 70% -os biztosításmatematikai érték, az átlagos egészségügyi ellátás költségeinek 70% -át fogja fizetni a teljes népesség egészében. Fog nemfizetni azonban a 70% -át minden beiratkozotté költségek.
Egy terv, egy biztosításmatematikai érték, nagyon különböző eredmények az egyes tagok számára
Példaként vegyünk két olyan embert, akinek ugyanaz a terve van, amelynek 2500 dolláros önrésze és 5000 dolláros maximális összege van, amely csak a megelőző szolgáltatásokra terjed ki, még mielőtt az önrész teljesülne. Tegyük fel, hogy Bob ennek a tervnek a fedezete, és egyetlen orvosi ellátása az év folyamán néhány öltés utáni sürgősségi ellátás, amikor levágja a kezét. Az egyszerűség kedvéért azt mondjuk, hogy a sürgősségi ellátás számlája 1500 dollár volt, miután az egészségügyi terv hálózati tárgyalásos kedvezményt alkalmaztak. Ez kevesebb, mint az önrésze, így Bobnak be kell fizetnie a teljes 1500 dollárt. Más szavakkal, egész évben az egészségügyi költségeinek 100% -át fizette, a biztosítója pedig 0% -ot (feltételezve, hogy nem részesült megelőző ellátásban).
Most vegyük fontolóra Alant, akinek ugyanez a terv a lefedettsége. Alannak februárban diagnosztizálták a rákját, és ugyanabban a hónapban eléri a terv 5000 dolláros zsebében elért maximumot. Az év végéig Alan egészségbiztosítási terve 240 000 dollárt fizetett az ellátásáért, Alan pedig 5000 dollárt (a zsebéből kifizetett maximumot). Alan esetében a biztosítási kötvénye fedezte költségeinek 98% -át, Alan pedig csak a költségek 2% -át.
Ne feledje, hogy Alannak és Bobnak is ugyanaz a terve, és erre a példára azt mondjuk, hogy ezüst terv, ami azt jelenti, hogy aktuáriusi értéke nagyjából 70%. Ebből a szempontból szemlélve nyilvánvaló, hogy egyénileg nagy eltérések mutatkoznak az egyes beiratkozottak költségeinek százalékos arányában, amelyeket az egészségügyi terv fedez, mivel ez attól függ, mennyi egészségügyi ellátásra van szüksége az adott év során. De összességében a szokásos populációban a Bob és Alan által tervezett terv átlagosan a költségek mintegy 70% -át fedezi.
Az ACA és a biztosításmatematikai érték
Az ACA előírások szerint és 2014. januárjától minden új egyéni és kiscsoportos tervnek be kell illeszkednie a négy fémszint egyikébe, amelyeket a biztosításmatematikai érték alapján kategorizálnak (vegye figyelembe, hogy a katasztrofális tervek, amelyek nem illeszkednek a fém szintjéhez) kategóriák és biztosításmatematikai értékük 60% alatt van, szintén engedélyezettek az egyéni piacon, de csak 30 év alatti személyek vásárolhatják meg, vagy azok, akik nehézségekkel rendelkeznek az ACA egyéni felhatalmazása alól.
A fém szintek bronz, ezüst, arany és platina. A bronztervek aktuáriusi értéke nagyjából 60%, az ezüst tervek 70%, az arany tervek 80%, a platina tervek pedig 90%. Mivel a biztosítók számára nehéz biztosítani a biztosításmatematikai értékű terveket, az ACA de minimis hatótávolság. Eleinte +/- 2 volt, de az évek során kissé bővült.
2016 decemberében a HHS véglegesítette azt a szabályt, amely lehetővé teszi, hogy a bronztervek (a biztosításmatematikai érték nagyjából 60%) 2018-tól kezdődően -2 / + 5 de minimis tartományban legyenek (vagyis 58% és 65% között).
Majd 2017 áprilisában a HHS véglegesítette a piac stabilizálási szabályzatát, amely lehetővé tette a de minimis tartománynak az ezüst-, arany- és platina-tervekre való kiterjesztését -4 / + 2-re, és tovább bővítette az új de minimis tartományt a bronz-tervekre -4 / + 5-re. .
Az új szabályok szerint, amelyek 2018-ban léptek hatályba, és továbbra is alkalmazandók az egyéni és a kiscsoportos tervekre:
- A bronztervek aktuáriusi értékei 56% és 65% között lehetnek.
- Az ezüst tervek aktuáriusi értékei 66% és 72% között lehetnek.
- Az aranytervek aktuáriusi értékei 76% és 82% között lehetnek.
- A platina tervek aktuáriusi értékei 86% és 92% között lehetnek.
Biztosításmatematikai érték kiszámítása: Csak a hálózaton belüli EHB-k számítanak
A szövetségi kormány létrehozott egy aktuáriusi érték kalkulátort, amelyet évente frissítenek, és amelyet a biztosítók a következő évre javasolt tervek biztosításmatematikai értékének meghatározására használnak.
Csak azokat a szolgáltatásokat veszik figyelembe a számításban, amelyek alapvető egészségügyi előnynek számítanak (EHB). A biztosítók további szolgáltatásokat fedezhetnek, de ez nem számít bele a terv biztosításmatematikai értékébe.
Ezenkívül a biztosításmatematikai érték számításai csak a hálózaton belüli lefedettségre vonatkoznak, így a terv által biztosított hálózaton kívüli lefedettség - ha van ilyen - nem része a terv aktuáriusi értékének meghatározásának.
A nagycsoportos és önbiztosított terveknek más szabályai vannak
Az ACA aktuáriusi értékének fémszintre vonatkozó követelményei egyedi és kiscsoportos tervekre vonatkoznak. De a nagycsoportos tervek (a legtöbb államban ez több mint 50 alkalmazottat jelent, de négy államban több mint 100 alkalmazottat jelent) és az önbiztosított terveknek más szabályai vannak.
Nagycsoportos és önbiztosított tervek esetében az a követelmény, hogy a terv minimális értéket biztosítson, amely meghatározása szerint a standard populáció költségeinek legalább 60% -át fedezi (ha egy 50+ feletti munkavállalót foglalkoztató munkáltató olyan tervet kínál, amely nem nyújt minimális érték, a munkáltatói megbízás alapján pénzbüntetést kockáztatnak). Van egy minimális érték kalkulátor, amely hasonlít az egyéni és kiscsoportos tervekhez használt aktuáriusi érték kalkulátorhoz, de a számológépeknek több fő különbségük van.
A nagycsoportos és önbiztosított terveknek nem kell megfelelniük az egyéni és a kiscsoportos piacon érvényes fémszint kategóriáknak, így a nagycsoportos és az önbiztosított piacon többféle eltérés lehet. Ezeknek a terveknek a szokásos populáció átlagos költségeinek legalább 60% -át kell fedezniük, de fedezniük tudják a fenti szint feletti költségek bármely százalékát, anélkül, hogy előnyeiket szűken meghatározott tartományokba illesztenék.
Az azonos aktuáriusi értékű tervek általában eltérő terveket tartalmaznak
A biztosításmatematikai érték kalkulátorával a biztosítók egyedi terveket tervezhetnek, amelyek mindegyike ugyanazon aktuáriusi értéktartományba esik. Ezért megnézhet 10 különböző ezüst tervet, és 10 nagyon különböző tervtervet láthat, az önrész, a másolat és az együttbiztosítás széles skálájával.
Kalifornia egészségbiztosítási tőzsdéje megköveteli az egyéni és a kis csoportok összes tervének egységesítését, ami azt jelenti, hogy egy adott fémszinten belül az összes rendelkezésre álló terv gyakorlatilag megegyezik az egyik tervből a másikba juttatott előnyök tekintetében, bár mindegyiknek más a szolgáltatói hálózata . Számos más állam is igényel bizonyos szabványosított terveket, de engedélyez nem szabványosított terveket is.
De a terv szabványosítása nem ugyanaz, mint a biztosításmatematikai érték. Ha egy állam vagy tőzsde megköveteli a tervek szabványosítását, akkor az összes rendelkezésre álló terv ugyanazokkal a pontos előnyökkel jár, függetlenül a szabványosításhoz használt mérőszámoktól (önrészek, másolatok, együttbiztosítás, zseben kívüli maximum stb.). Ez ellentétben áll a biztosításmatematikai értékre vonatkozó követelményekkel, amelyek lehetővé teszik a tervterv és az előnyök jelentős eltérését még az azonos aktuáriusi értékű tervek esetében is.
Az ugyanazon fémszintű tervek közötti eltérés akkor is bekövetkezhet, ha a terveknek pontosan ugyanaz a biztosításmatematikai értéke (vagyis két különböző juttatású kialakítású tervnek mindkettőnek pontosan 80% -a lehet aktuáriusi). De az egyes fémszinteken megengedett de minimis tartomány - és a tartomány bővítése 2018-tól - tovább növeli az egyetlen fémszinten belül megengedett eltérést. Az 56% -os biztosításmatematikai értékű terv bronzterv, ugyanígy a 65% -os aktuáriusi értékű terv is. Nyilvánvaló, hogy ennek a két tervnek nagyon eltérő előnyökkel rendelkezik, de mindkettő bronztervnek számít.