Tartalom
- Ki ellenőrzi a hasznosítást?
- Példa a hasznosítás felülvizsgálatára
- Hasznosítási áttekintés az egészségügyi tervében
Ki ellenőrzi a hasznosítást?
Az UR-t egészségbiztosító társaságok, de kórházak, otthoni egészségügyi társaságok és számtalan más típusú egészségügyi szolgáltató is végzi.A kormány előírja, hogy a kórházaknak hatékony felhasználási felülvizsgálati programmal kell rendelkezniük a Medicare és a Medicaid részvételéhez.
A felhasználás felülvizsgálata elvégezhető az ellátás folyamata alatt, más néven egyidejű UR, vagy az ápolás befejezése után, amelyet retrospektív UR néven ismerünk. A felhasználási felülvizsgálatok prospektív módon is elvégezhetők, az előzetes engedélyezési folyamat részeként, amikor a betegnek az egészségbiztosítója jóváhagyására van szükség, mielőtt egy teszt vagy kezelés elvégezhető lenne.
Az UR-t gyakran, de nem mindig, az ápolónők végzik. Az ápolónők általában protokollokkal rendelkeznek, amelyek meghatározzák, hogy mi a magas színvonalú ellátás, és ki által, milyen körülmények között kell azt ellátni (ez magában foglalja annak elemzését, hogy a beteget fekvőbetegként kell-e felvenni, vagy megfigyelés alatt kell-e tartani, ami megváltoztatja az egészségbiztosítás fedezetét) A kórházak és az otthoni egészségügyi vállalatok ápolói szorosan együttműködnek az egészségbiztosító társaságok UR ápoló kollégáival, valamint a minőségjavító csapattal, a szociális munkacsoporttal, a mentesítést tervező csoporttal és a klinikai személyzettel a beteg gondozása.
Előfordul, hogy a kórház UR nővére is a mentesítést tervezi. Ha az UR és a mentesítés egy munkába kerül, akkor ez esetmenedzsment néven ismert.
Példa a hasznosítás felülvizsgálatára
Samot az sürgősségi helyiségen keresztül látják el az intenzív osztályon az éjszaka közepén egy autóbaleset után. Másnap reggel a kórház UR nővére megnézi Sam egészségügyi nyilvántartását, és feljegyzi az összes orvosi problémáját és kezelését.
Konzultál a protokolljaival, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az intenzív vészhelyzet a legjobb hely Sam számára. Például előfordulhat, hogy Sam számára előnyös lenne, ha áthelyezik a regionális traumaközpont speciális traumaprogramjára. Alternatív megoldásként előfordulhat, hogy Sam sérülései nem olyan súlyosak és kezelése nem olyan összetett, hogy indokolt lenne az intenzív osztályon való tartózkodása; Lehet, hogy hatékonyabban és gazdaságosabban gondoskodik róla az ICU lépcsőzetes egységében vagy egy műtéti padlón.
Legtöbbször azt fogja tapasztalni, hogy a betegeket a megfelelő szolgáltatási színvonalon gondozzák, Samnek ott kell lennie az intenzív osztályon, ahol van. Ha azonban a protokolljai azt sugallják, hogy más szintű ellátás lenne megfelelőbb, ezt megbeszélné Sam orvosával.
Néha az orvos további információkat adhat, amelyek egyértelművé teszik, hogy Sam pontosan ott van, ahol lennie kell. Máskor nyilvánvalóvá válik, hogy Sam-et más körülmények között jobban gondozzák, például az ICU visszalépő egységében vagy a regionális traumaközpont traumás ICU-jában. Ebben az esetben az UR nővér együttműködik az orvossal és az ápolószemélyzettel, hogy Sam oda kerüljön, ahol a legjobban és a leghatékonyabban lehet gondozni.
A kórházi UR-nővér Sam egészségbiztosítójának UR-nővérével kommunikál. Az egészségügyi terv UR nővére összehasonlítja Sam klinikai eredményeit és kezeléseit az egészségügyi terv protokolljaival. Ezután közöl valamit a kórházi UR nővérrel arról, hogy az egészségügyi terv jóváhagyja Sam felvételét és kezelését, és négy napos kórházi kezelést engedélyez. Adhat utasításokat a kapcsolatfelvételhez, ha kiderül, hogy Samnek több mint négy napos kórházi kezelésre lesz szüksége.
A kórházi UR nővér Sam-előrelépéseket követi naponta vagy két naponta. Ha világossá válik számára, hogy Sam nem lesz elég egészséges ahhoz, hogy elbocsássák, mire lejár az egészségügyi terv UR nővére által jóváhagyott négy nap, akkor felveszi a kapcsolatot az egészségügyi terv UR nővérével, és frissíti Sam állapotát és kezeléseit.
Ha a kórház értesíti az egészségügyi terv UR nővérét, hogy Sam várhatóan nem lesz hajlandó hazamenni, akkor az egészségügyi terv UR nővére konzultál a protokolljaival, és vagy jóváhagyja a több napos kórházi kezelést, vagy megfelelőbb alternatív ellátási lehetőséget javasol. Például, ha Samnek intenzív fizikoterápiára van szüksége, de az akut gondozó kórházak által nyújtott egyéb orvosi szolgáltatásokra nem, az egészségügyi terv UR nővére javasolhatja Sam áthelyezését egy fekvőbeteg rehabilitációs intézetbe, ahol gazdaságosabban meg tudja kapni a szükséges fizikai terápiát és ápolást .
Hasznosítási áttekintés az egészségügyi tervében
Az egészségügyi terv által elvégzett UR hasonló a kórházban végzett UR-hez, de néhány különbséggel. Például, ha a kórházi felvétel nem felel meg az UR-nek az egészségügyi terven, akkor az egészségügyi terv valószínűleg tagadja az igényt, amikor a kórház elküldi a számlát. Egészségügyi terve nem fizeti meg az olyan gondozást, amely nem hiszi, hogy orvosilag szükséges, vagy ha az ellátást nem megfelelő körülmények között nyújtják. Ez azt jelenti, hogy vannak olyan fellebbezési eljárások, amelyeket Ön és orvosa használhat, ha az egészségügyi terve tagadja követelés.
- Ossza meg
- Flip
- Szöveg