Tartalom
- Miért pénzügyileg kockázatos a hálózaton kívüli ellátás?
- A hálózaton kívüli ellátással kapcsolatos problémák az ellátás minőségével kapcsolatban
- Hogyan lehet kezelni a hálózaton kívüli ellátással járó megnövekedett kockázatokat
Mielőtt kilépne a hálózatból, tisztázza a kockázatokat, és mit tehet a kezelésük érdekében.
Miért pénzügyileg kockázatos a hálózaton kívüli ellátás?
Elveszíti az egészségügyi terv kedvezményét.
Amikor az egészségbiztosító társaság orvost, klinikát, kórházat vagy más típusú szolgáltatót fogad be szolgáltatói hálózatába, akkor kedvezményes árakat tárgyal az adott szolgáltató szolgáltatásaiért. Amikor kimegy a hálózaton kívülre, nem védi az egészségügyi terv kedvezménye. Az egyetlen egyeztetett árengedmény, amelyet megkapsz, az az árengedmény, amelyet saját maga tárgyal. Mivel a munkatársaknál nincsenek nagy teljesítményű tárgyalók, akik megbizonyosodnának arról, hogy jó üzletet kötnek-e, megnövekedett a kockázata annak, hogy túl sokat terheljenek az ellátásáért.
Az ön részaránya magasabb
A költségrész az önrész, a másolás vagy az együttbiztosítás, amelyet az adott szolgáltatásért fizetnie kell. Ha kimegy a hálózaton kívülről, akkor a költségek aránya magasabb. Mennyivel magasabb, attól függ, hogy milyen típusú egészségbiztosítással rendelkezik.
Ha egészségügyi terve HMO vagy EPO, akkor lehet, hogy egyáltalán nem terjed ki a hálózaton kívüli ellátásra. Ez azt jelenti, hogy Ön felel a hálózatán kívüli ellátás költségeinek 100% -áért. [És ne feledje, hogy ez a szolgáltató által számlázott összeg 100% -át jelenti. Amikor a hálózatban marad, és fizetnie kell a költségek 100% -át, még mielőtt teljesítené az önrészét, akkor fizetnie kell például a hálózati egyeztetési arány 100% -át, ami kevesebb, mint a szolgáltató által számlázott összeg. De nincs olyan hálózati tárgyalásos arány olyan szolgáltatóval, aki nem szerepel az egészségügyi terv hálózatában.]
Ha az egészségügyi terve PPO vagy POS terv, akkor a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét megfizetheti. Azonban nem fogja fizetni a számlának akkora százalékát, mint amennyit fizetett volna, ha a hálózatban maradna. Például 20% -os biztosítékkal rendelkezhet a hálózaton belüli gondozásra és 50% -os biztosítékkal a hálózaton kívüli ellátásra.
Még az önrészét is befolyásolhatja. Ha az egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli ellátás költségeihez, akkor felfedezheti, hogy van egy önrész a hálózaton belüli ellátáshoz, és egy másik, magasabb, önrész a hálózaton kívüli ellátáshoz.
Számlát lehet számlázni
Amikor fedett egészségügyi szolgáltatást használ egy hálózati szolgáltatónál, akkor az a szolgáltató beleegyezett, hogy nem számláz meg másért, csak az önrészen, a másoláson és az együttbiztosításon, amelyet az egészségügyi terve megbeszélt. Attól függően, hogy teljesítette-e költségmegosztási kötelezettségeit, az egészségügyi terve fizethet vagy nem fizet további összegeket azon felül, amivel tartozik, de a szolgáltató előzetesen megállapodott abban, hogy teljes egészében elfogadja az egészségügyi terv tárgyalásos árfolyamát.
Ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, akkor az a szolgáltató nem csak számolhat fel veled, amit csak akar, hanem számlázhat is mindenért, ami fennmaradt, miután az egészségbiztosító társaság kifizette a részét (feltételezve, hogy a biztosítója egyáltalán fizet valamit hálózaton kívüli számla). Hívott egyenleg számlázás, ez potenciálisan több ezer dollárba kerülhet.
Így működik. Úgy dönt, hogy hálózaton kívüli szolgáltatót használ a szívkatéterezéshez. PPO-jának 50% -os biztosítéka van a hálózaton kívüli ellátásokra, ezért feltételezi, hogy az egészségügyi terve a hálózatán kívüli ellátás költségeinek felét, a másik felét pedig Ön fizeti. A szívkatéterezés 15 000 dolláros számlával jár, tehát úgy gondolja, hogy 7500 dollárral tartozik, igaz? Rossz!
A PPO megnézi azt a 15 000 dolláros számlát, és mond valamit a következőképpen: „Ez túl sok. Ennek az ellátásnak ésszerűbb díja 6000 USD, ezért csak 6000 USD díjat engedünk meg. Kifizetjük az ésszerű 6000 dollár felét. ” Az PPO 3000 dollárt fizet.
A hálózaton kívüli szolgáltató nem törődik azzal, hogy az egészségügyi terve mit gondol ésszerű díjról. Ez jóváírja a PPO 3000 dolláros befizetését a 15 000 dolláros számlán, és számlát küld neked az egyenlegről (ezért hívják ezt egyenleg számlázásnak). Mostantól 12 000 dollárral tartozik, nem pedig 7500 dollárral, amiről azt hitte, hogy tartozik.
Az ACA előírja a biztosítók számára, hogy a sürgősségi ellátást hálózaton belülinek számítsák, függetlenül attól, hogy a hálózaton belüli létesítményben kapták-e vagy sem. De semmi nem akadályozza meg a hálózaton kívüli orvost vagy sürgősségi osztályt abban, hogy egyenleget számlázzanak ki a páciens számára, hacsak egy állam nem hajtotta végre saját egyenleg számlázási védelmét.
És aggodalomra ad okot a "meglepetés" egyenleg számlázása is, amely akkor fordul elő, amikor a beteg ellátást kér a hálózaton belüli orvosi intézményben, de ezután kezelést kap egy kiegészítő szolgáltatótól (például radiológustól vagy aneszteziológustól), akivel nem szerződött a beteg biztosítótársasága. Ha egy közelgő kezelést ütemez, fontos, hogy előzetesen beszéljen az egészségügyi intézménnyel annak biztosítása érdekében, hogy a kezelési csoport minden tagja az Ön biztosítási hálózatában legyen. Ha nem ez a helyzet, vagy ha a kórház nem tudja ezt garantálni, akkor érdemes megvitatni a kérdést a biztosító társasággal, hogy megtudja-e a megoldást.
Az államok egyre inkább fellépnek a fogyasztók védelme érdekében a meglepetés-egyenleg számlákkal szemben, de az államok nem szabályozhatják az önbiztosított egészségügyi terveket, amelyek biztosítást nyújtanak a nagyon nagy vállalkozások fedett munkavállalóinak többségéhez. Szövetségi szinten folynak a megbeszélések a meglepetés-egyenleg számlázásról, és szövetségi megoldást lehetne kialakítani az önbiztosított tervekre is, mivel ezeket az ERISA szabályozza szövetségi szinten.
A szövetségi kormány megköveteli az egészségügyi tervektől, hogy a hálózaton belüli szolgáltatásokon belüli szolgáltatásokat beleszámítsák a beteg hálózaton belüli maximális összegébe. De ez nem akadályozza meg a meglepetés-egyenleg számlát, és a beteg továbbra is fizetnie kell, hacsak államuknak nincs más megoldása.
A szövetségi képviselők 2019-ben és 2020-ban fontolóra vették a meglepetés-egyenleg számlázására vonatkozó jogszabályokat, de ez még nem megoldott. Noha a törvényalkotók között széles körben egyetértés van abban, hogy a betegeket nem szabad elakasztani a meglepetés-egyenleg számlázási helyzete közepette, a megoldás tekintetében jelentős nézeteltérések vannak.
A zseben kívüli maximum felső határa magasabb lesz, vagy nem létezik
Egészségbiztosítási kötvényének maximális összege védelmet nyújt a korlátlan orvosi költségek ellen. Korlátot vagy maximumot szab az Ön által évente fizetendő teljes összegre önrészként, másolatként és együttbiztosításként. Például, ha az egészségügyi terv maximális összege 6500 dollár, miután abban az évben összesen 6500 dollárt fizetett önrészként, másolatként és biztosítékként, akkor leállíthatja a költségmegosztási díjak fizetését. Egészségügyi terve az év hátralévő részére a fedezett egészségügyi költségek 100% -át veszi fel.
Számos egészségügyi terv azonban nem írja jóvá azt az ellátást, amelyet a hálózaton kívülről kap a zsebében maximálisan. Mivel a zseben kívüli maximum lehet az egyetlen, ami köztetek áll, és abszolút pénzügyi tönkremenetel, ha költséges egészségi állapota alakul ki, úgy dönt, hogy a zseben kívüli maximum védelme mellett külső gondozásra kerül, növeli pénzügyi kockázatát.
Egyes egészségügyi terveknek van egy második (magasabb) zseben kívüli maximuma, amely a hálózaton kívüli ellátásra vonatkozik, de más tervek egyáltalán nem korlátozzák a hálózaton kívüli költségeket, ami azt jelenti, hogy díjai korlátlanok lehetnek, ha lépj ki a terved hálózatán kívül.
A hálózaton kívüli ellátással kapcsolatos problémák az ellátás minőségével kapcsolatban
Sokan, akik hálózaton kívül keresik az ellátást, ezt azért teszik, mert úgy érzik, hogy magasabb színvonalú ellátást kaphatnak, mint amennyit egészségügyi tervük hálózati szolgáltatói biztosítanak. Bár lehet, hogy ez nem igaz, de ne feledje, hogy elveszíthet bizonyos minőségi védelmet, ha kimarad a hálózatból, és többet kell viselnie az ellátás koordinálásának terhein.
Elveszíti a szolgáltatók egészségügyi tervének szűrését
Mielőtt engedélyezné, hogy egy egészségügyi szolgáltató részt vegyen a szolgáltató hálózatában, az egészségügyi terve átvizsgálja őt. Ez olyan egyszerű lehet, mint annak ellenőrzése, hogy a szolgáltató engedélyei jó állapotban vannak-e, vagy hogy a létesítményeket elismert egészségügyi akkreditáló szervezetek, mint például a JCAHCO akkreditálták. A hitelesítési folyamat azonban ennél sokkal bonyolultabb és részletesebb lehet, olyan szolgáltatást nyújtva, amelyet Ön számára nehéz lenne lemásolni. Ezenkívül számos egészségügyi terv folyamatban van olyan programmal, amely figyelemmel kíséri a hálózatán belüli szolgáltatóik által a tagjaik számára nyújtott ellátás minőségét. Azok a szolgáltatók, amelyek nem felelnek meg a minőségi előírásoknak, kockáztatják, hogy kiesnek a hálózatból.
Ha kimarad a hálózatból, elveszíti az egészségügyi terv minőségi szűrési és ellenőrzési programjainak biztonsági hálóját.
Problémái lehetnek az ellátás koordinálásával
Különösen azokban az egészségügyi tervekben, amelyek semmit sem fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért, nincsenek megfelelő rendszerek a hálózaton kívüli szolgáltató által nyújtott ellátás zökkenőmentes összehangolásához a hálózatán belüli szolgáltatói ellátással.
Végül, rajtad áll a felelősség hogy megbizonyosodjon arról, hogy hálózatán belüli orvosai tudják-e, hogy mit csinál a hálózaton kívüli orvos, és fordítva. Ön mind a beteg, mind az információs csatorna a szokásos hálózaton belüli szolgáltatója és a hálózaton kívüli szolgáltatója között lesz.
Mielőtt boldogan elfogadná, hogy a bak megáll veled ... vegye észre, hogy a bak soha nem fog megállni. Nem kell csak egyszer lépnie a kommunikációs hiányosság pótlására. Minden alkalommal meg kell tennie, amikor megbeszélést rendel, tesztet kap, megváltozik az egészsége vagy megváltozik a kezelési terve.
Ön sem csak áthidalja az orvosok közötti kommunikációs szakadékot; a hálózaton kívüli szolgáltató és az egészségügyi terve között is megteszi. Például, ha hálózaton kívüli kardiológusa olyan vizsgálatot vagy kezelést szeretne rendelni, amely előzetes engedélyt igényel a biztosítótársaságtól, akkor Ön lesz a felelős azért, hogy meggyőződjön arról, hogy megkapja-e ezt az előzetes engedélyt (feltételezve, hogy terve megadja némi lefedettség a hálózaton kívüli ellátáshoz). Ha nem kapja meg az előzetes engedélyt, az egészségügyi terve megtagadhatja a fizetést.
Elveszíti az egészségügyi terv szolgáltatókkal való érdekképviseletét
Ha bármikor problémája vagy vitája támad egy hálózatban működő szolgáltatóval, akkor az egészségbiztosító társaság hathatós szószóló lehet az Ön nevében. Mivel az egészségügyi terve több ezer ügyfelet képvisel az adott szolgáltatónál, a szolgáltatónál észreveszi ha az egészségügyi terv hatalmas súlyt dob az érvelése mögé. Ha az egészségügyi terv nem gondolja, hogy a szolgáltató megfelelően viselkedik, akkor akár ki is dobhatja őt a hálózatából. Bár a dolgok ritkán haladnak idáig, jó tudni, hogy van valaki, akinek van befolyása az oldalára.
Másrészt egy hálózaton kívüli szolgáltató kevésbé érdekelhetné, mit gondol az egészségbiztosító társasága. Ezenkívül bármennyire is vakmerő volt a vitát kiváltó eset, az egészségbiztosító társasága nem fogja pazarolni az idejét azzal, hogy egy olyan hálózaton kívüli szolgáltató mellett szóljon, amelyet nem tud befolyásolni.
Hogyan lehet kezelni a hálózaton kívüli ellátással járó megnövekedett kockázatokat
Mivel fontos szerepe lesz abban, hogy minőségi ellátást kapjon a hálózatán kívüli szolgáltatójától, tanulmányozza fel. Ezek a linkek segíthetnek:
Hogyan lehet kutatni az orvos hitelesítő adatait.
Hogyan lehet megtalálni az orvos orvosi műhiba nyilvántartását.
Hogyan válasszuk ki a legjobb kórházat.
Győződjön meg arról, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatói rendelkeznek-e a hálózaton belüli szolgáltatók nyilvántartásaival, és hogy a hálózaton kívüli szolgáltatóik rendelkeznek-e a hálózaton kívüli szolgáltatók nyilvántartásaival. Itt található további információ arról, hogyan kérheti orvosi dokumentációját.
Saját gondozásának összehangolása aprólékos figyelmet igényel a részletekre. Önnek a világ legjobb szakértőjévé kell válnia saját egészségügyi ellátásában. Ön az egészségügyi csapat kapitánya, és fel kell ismernie a csapat minden tagjának tevékenységét és miért.
Az egészségügyi nyilvántartások rendelkezésre bocsátása mellett saját jegyzeteit kell készítenie, amikor ellátást kap. Saját jegyzeteivel gyorsan szóbeli tájékoztatást adhat a szolgáltatóinak a másik szolgáltató gondozási terveiben bekövetkezett változásokról. Képesnek kell lenned elmagyarázni miért egy szolgáltató változtatta meg az Ön gondozási tervét, és nem csak a változásokat.
Mivel az ellátás nagyobb részét fizetni fogja, amikor hálózaton kívül kapja meg az ellátást, tudnia kell, hogy mi lesz a költsége előtt megkapja az ellátást. Tervezze meg a diszkont kamatláb tárgyalását a hálózaton kívüli szolgáltatóval; nem akarja fizetni a „rack kamatot”. Ha az egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli ellátások kifizetéséhez, kérdezze meg tőle, hogy milyen ésszerű és szokásos mértékű az Ön számára szükséges ellátás. Ezek az erőforrások segítenek:
Szerezzen hálózati hiányosság-kivételt a hálózaton kívüli ellátás hálózati fizetése érdekében.
Tudja meg, mennyibe kerülhet orvosi ellátása.
Egyenleg számlázás - kezelése.