Tartalom
- A Medicare összefoglaló közleménye
- Medicare fellebbezés benyújtása
- A Medicare fellebbezések öt szintje
- Egyéb típusú Medicare fellebbezések
A Medicare összefoglaló közleménye
A Medicare Summary Notice (MSN) egy olyan űrlap, amelyet negyedévente (háromhavonta) fog kapni, amely felsorolja az összes Medicare-szolgáltatást, amelyet ez idő alatt kapott, a Medicare által fizetett összeget és a nem fedezett díjakat. Felhívjuk figyelmét, hogy az MSN-t az Original Medicare-en (A. és B. rész) használóknak, nem pedig a Medicare Advantage-nak küldik. Ez nem egy számla, és elküldheti Önnek a Medicare igényének feldolgozására kijelölt vállalattól, nem magától a Medicare-től.
Ha úgy találja, hogy a Medicare megtagadta egy adott szolgáltatás megfizetését, fellebbezést kérhet. Azonban az első dolog, amit meg akar tenni, az információért forduljon orvosához. Lehetséges, hogy az iroda nem használta a megfelelő ICD-10 diagnosztikai kódot. Ennek kijavítása elegendő lehet a lefedettség megszerzéséhez anélkül, hogy a fellebbezés hivatalos eljárásán kellene keresztülmennie.
Ezután ellenőrizni kell, hogy aláírta-e a Medicare Advanced Beneficiary Notcoverage (ABN) közleményét a szóban forgó szolgáltatáshoz. Forduljon orvosához, és kap egy példányt. Ha aláírta, folytathatja a következő lépéseket. Ha nem tette meg, akkor nem jogosult a Medicare fellebbezésére.
Medicare fellebbezés benyújtása
Összegyűjteni kíván minden olyan információt, amely alátámaszthatja a fellebbezését. Ez azt jelentheti, hogy ha szükséges, forduljon orvosához támogató levélért, és szerezze be a megfelelő orvosi dokumentumok másolatait. Győződjön meg róla, hogy a Medicare számát minden benyújtani kívánt dokumentum minden oldalán feltünteti. Készítsen másolatot az összes dokumentumból a saját nyilvántartása céljából.
A Medicare lehetővé teszi, hogy a fellebbezést a következő három lehetőség egyikével folytassa:
- Kövesse az MSN-hez mellékelt fellebbezési utasításokat, és küldje el az MSN és az összes kért dokumentum másolatát annak a vállalatnak, amely az igényét feldolgozta.
- Töltse ki a Centers for Medicare és a Medicaid Services újbóli meghatározásának igénylőlapját, és küldje el annak a vállalatnak, amelyik az igényét feldolgozta.
- Írjon egy levelet közvetlenül annak a vállalatnak, amely az igényét feldolgozta, amely tartalmazza a nevét, a Medicare számát, az elutasított szolgáltatást és az okot, amiért fellebbezést kér.
A Medicare fellebbezések öt szintje
A Medicare fellebbezési eljárásban öt szint van. Ha a Medicare bármikor jóváhagyja a fellebbezését, a folyamat azon a szinten ér véget, amelyen jelenleg tartózkodik. Ha a tagadás érvényben marad, akkor el kell döntenie, hogy továbblép-e a következő szintre.
1. szint: A cég újradefiniálása, amely először feldolgozta a Medicare igényt
Az első lépés egy újratervezési kérelem kitöltése. 60 napon belül megkapja az 1. szintű döntést. Ez további 14 napot vehet igénybe, ha további információkat nyújt be az ügy benyújtása után. Ha az igényét az 1. szinten elutasítják, 180 nap áll rendelkezésére, hogy továbblépjen a következő szintre.
2. szint: Minősített független vállalkozó (QIC) általi felülvizsgálat
Ha nem sikerült az 1. szintű fellebbezés, kitöltheti a felülvizsgálati kérelem űrlapját, vagy írásban kérheti, hogy minősített független vállalkozó vizsgálja felül az ügyét. 60 napon belül megkapja a 2. szintű döntést, de ha a QIC nem határozza meg időben, akkor kérheti, hogy folytassa közvetlenül a 3. szintig. Ha a QIC elutasítja fellebbezését, 60 nap áll rendelkezésére, hogy meghallgatást kérjen egy bíró a 3. szinten.
3. szint: Meghallgatás közigazgatási jogi bíró (ALJ) előtt
Csak akkor jogosult a 3. szintű fellebbezésre, ha ügye megfelel egy minimális pénzügyi követelménynek, 170 USD elutasított szolgáltatásnak 2020-ban. Ha nem sikerült a 2. szintű fellebbezés, akkor közigazgatási törvény alapján kitöltheti a Medicare meghallgatás iránti kérelmet. Bíró (ALJ) űrlapot küldhet vagy küldhet írásos kérelmet a Medicare meghallgatások és fellebbezések (OMHA) központi műveleteinek 2. szintű elutasító levelében felsorolt irodájához. Elméletileg 90 napon belül megkapja a 3. szintű meghallgatást, de ezeknek az eseteknek a teljesítése sajnálatos módon elmarad.
2019-ben a Medicare fellebbezési tárgyalásra 1372 napot kellett várni.
Most bírósági végzés született a lemaradás 2022 végéig történő törlésére. Ha az ALJ nem dönt ésszerű időn belül, akkor kérheti, hogy közvetlenül a 4. szintre lépjen. Ha az ALJ elutasítja fellebbezését, 60 nap áll rendelkezésére, hogy felülvizsgálatot kérjen a Medicare fellebbezési tanácsától a 4. szinten.
4. szint: Felülvizsgálat a Medicare Fellebbezési Tanács (Fellebbviteli Tanács) részéről
Ha nem sikerült a 3. szintű fellebbezés, akkor kitöltheti a közigazgatási jogi bíró (ALJ) Medicare-határozat / elutasítási űrlap felülvizsgálati kérelmét, vagy írásos kérelmet küldhet a Medicare Fellebbviteli Tanácsnak, hogy vizsgálják felül az ALJ határozatát. Noha a tanács jóváhagyhatja az elutasított szolgáltatások lefedettségét, ne feledje, hogy az ALJ azon részének megfordítását is megfordíthatják, amellyel Ön egyetértett. A fellebbezési tanácsnak nincs határideje a döntés meghozatalára, de kérheti az 5. szintű felülvizsgálatot, ha úgy érzi, hogy nem ésszerű határidőn belül született döntés. Ha a Medicare Fellebbviteli Tanács elutasítja fellebbezését, 60 nap áll rendelkezésére, hogy 5. szintű felülvizsgálatot kérjen a szövetségi kerületi bíróságtól.
5. szint: bírósági felülvizsgálat szövetségi kerületi bíróságon
Csak akkor jogosult az 5. szintű fellebbezésre, ha ügye megfelel egy minimális pénzügyi követelménynek, 1670 USD elutasított szolgáltatásnak 2020-ban. Szükség esetén egyesítheti a követeléseket ennek a dollár összegnek a teljesítéséhez. A szövetségi kerületi bíróság döntése jogerős.
Egyéb típusú Medicare fellebbezések
A Medicare Advantage és a Medicare D részét magánbiztosítók működtetik, és kissé eltérő orvosi fellebbezési eljárást követnek, mint az Original Medicare. Az MSN helyett az előnyök magyarázatát (EOB) vagy a fizetés megtagadásáról szóló értesítést kap. A Medicare fellebbezéseknek öt szintje van, amelyek összehasonlíthatók az Original Medicare-vel.
- 1. szint: Átgondolás az egészségügyi terv alapján
- 2. szint: Független ellenőrző szervezet (IRE) általi felülvizsgálat
- 3. szint: Meghallgatás közigazgatási jogi bíró (ALJ) előtt
- 4. szint: Felülvizsgálat a Medicare Fellebbezési Tanács (Fellebbviteli Tanács) részéről
- 5. szint: bírósági felülvizsgálat szövetségi kerületi bíróságon
A Medicare Advantage fellebbezési szintje párhuzamos az Original Medicare ütemtervével. Az ütemtervek lényegesen rövidebbek azokra az igényekre, amelyek a D. rész vényköteles gyógyszerek lefedettségére vonatkoznak. A szokásos fellebbezési kérelmet hét napon belül dolgozzuk fel, míg a gyorsított kérelmet 72 órán belül teljesítjük az 1. és 2. szinten. A 3–5. Szint megegyezik a Medicare fellebbezések minden típusával - Original Medicare, Medicare Advantage és Medicare D .
Egy szó Verywellből
A Medicare fellebbezése bonyolult lehet, ha nem érti a rendszer működését. A kulcsfontosságú határidők hiánya, a nem megfelelő űrlapok kitöltése, a hiányos információk megadása vagy a dokumentumok rossz helyre történő elküldése mind hatással lehet a fellebbezés feldolgozására. Kövesse ezeket a lépéseket, és tegye előre a legerősebb esetét.